患者病情评估制度

患者病情患者病情评评估制度估制度 一 住院患者在住院期间由有资质的医师 护士及相关人员对患 者进行病情评估 二 通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等手段 明确患者 病情严重程度 心理和生理状况 营养状况 治疗依从情况 家庭支持 情况 医患沟通情况及自理能力等 以此为依据 制定适宜有效的诊 疗方案 保证医疗质量和患者安全 三 患者病情评估的范围是所有住院患者 尤其是新入院患者 手术患者 危重患者 住院时间 30 天的患者 15 天内再次住院患者 再次手术患者 四 应在规定的时限内完成对患者的评估 五 执行患者病情评估人员的职责 一 在科主任 护士长 指导下 对患者进行检查 诊断 治疗 书 写医嘱和病历 二 随时掌握患者的病情变化 并根据病情变化及疾病诊疗流程 适时的对患者进行病情评估 三 在对患者进行病情评估的过程中 应采取有效措施 保护患 者隐私 四 评估结果应告知患者或其委托人 患者不能知晓或无法知晓 的 必须告知患者委托的家属或其直系亲属 必要时取得其知情签字 五 积极参加患者病情评估专业教育 培训工作 掌握专门的病 情评估知识和技能 定期参与考核 持续改进评估质量 六 医师对患者病情评估 一 医师对患者的病情评估主要通过询问病史 体格检查和相关 辅助检查等手段进行 二 按照相关制度 在规定时限内完成首次病程记录 入院记录 等病历书写 新入院患者还应在入院 24 小时内填写 患者病情评估表 三 手术 或介入诊疗 患者还应在术前依照 手术风险评估制度 进行术前评估 四 患者在入院后发生病重 病危等特殊情况的 主管医师应及 时向上级医师请示 科内应组织再次评估 必要时申请全院会诊 进 行集体评估 五 住院时间 30 天的患者 15 天内再次住院患者 再次手术患 者 主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估 重点针对患者长 期住院 再次入院的原因 再次手术原因进行评估 六 患者入院经正确评估后 本院不能治疗或治疗效果不能肯定 的 应及时与家属沟通 协商在本院或者转院治疗 并做好必要的知 情告知 七 对出院患者要进行出院前评估 完成出院记录 评估内容包 括 患者现状 治疗效果 随访事项 饮食注意事项 康复注意事项及 尚未解决的问题等 七 护理对患者的病情评估 一 初次评估 1 责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录 主要 内容包括 生理状态 心理状态 费用支付及经济状况 营 养状况 自理能力和活动耐受力 患者安全 家庭支持 教 育需求 疼痛和症状管理 出院后照顾者和居住情况 2 鼓励患者 家属参与治疗护理计划的制定和实施 并提供必要 的教育及帮助 二 再次评估 1 护士至少每班对危重 手术前一天 手术当天 术后三天内患 者进行评估 记录 主要内容 按医嘱定期测量生命体征 生理 状态 心理状态 营养状况 自理能力和活动耐受力 患者 安全 家庭支持 教育需求 疼痛和症状管理 治疗依从性 2 在下列情况下 需对患者及时评估及记录 评估重点内容按医 嘱及病情需要决定 判断患者对药物 治疗及护理的反应 病情变化 创伤性 检查 镇静 麻醉前后 八 教育监督考核机制 一 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技 术人员 由医务部 护理部每年组织 1 2 次患者病情评估培训和教育 提高评估工作质量 二 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中 与 评优选先 职称晋升和奖金挂钩 三 医务部 护理部 质管办等职能部门对患者病情评估工作开 展情况进行不定期监督检查 检