姚泽宇2012麻醉年会

HEELP综合症合并室间隔缺损患者剖宫产出现术中、术后严重低氧血症病例,Qinghai Red Cross Hospital,青海红十字医院 姚泽宇,Qinghai Red Cross Hospital,一、患者基本情况：性别：女；年龄：31岁；民族：藏族；体重：58Kg。因“孕8月，头晕、心慌伴双下肢浮肿20余天”以“孕32+5W 、G1P0；妊娠期高血压疾病； 胎儿宫内发育迟缓”门诊诊断收入院。,Qinghai Red Cross Hospital,现病史：患者平素月经规律，停经40天时出现恶心、呕吐、头晕、厌油腻等早孕反应，反应不剧烈，未行任何治疗，持续1月症状缓解。孕5月自觉胎动，孕期胎动正常。,Qinghai Red Cross Hospital,孕期无毒物质及放射线接触史，无服药史；孕期白带正常。于20天前出现头晕、心慌，伴双下肢浮肿，随至当地医院就诊，测血压150/lOOmmHg，未行任何特殊治疗,Qinghai Red Cross Hospital,于今日自觉上述症状加重，为求进一步诊治，即来我院就诊住院治疗，患者近期神志清，精神好，无头痛、眼花，无周身皮肤瘙瘁。孕期体重增加约12kg。,Qinghai Red Cross Hospital,既往史：生于牧区，平素体健，发育正常，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病，否认传染病、手术及外伤病史，否认输血及血制品输注史，个人预防接种史不详，无药物及食物过敏史。,Qinghai Red Cross Hospital,二、入院情况：入院检查 尿常规示：尿蛋白+；心电图示：窦性心动过速，心电轴明显左偏，右心室肥大，逆时针转位；肝功提示ALT：85U/L，AST：132U/L，ALB：24.7g/L；,血常规提示HGB：195gL，PLT：29*109/L; 微球蛋白：1760ng/ml； 血凝四项示：APTT 47.15； 血气分析示：PH :7.46 ， PO2 :38.9mmHg，BE: 3.2mmol/L， O2 sat : 77.9%；,Qinghai Red Cross Hospital,Qinghai Red Cross Hospital,心脏彩超示：室间隔、右室前壁增厚、左心功能轻度下降、EF44%，三尖瓣少量返流，心室舒张顺应性减低。,Qinghai Red Cross Hospital,入院后患者鼻腔出血，颜面部发绀，双下肢中度水肿，心肺听诊闻及异常，结合病史和相关检查诊断为：“孕32+6W G1P0 LSA；妊娠期高血压疾病；HEELP综合症；胎儿宫内发育迟缓”，,Qinghai Red Cross Hospital,经解痉、降压，营养支持，促进胎儿肺成熟及激素、维生素B12等对症治疗，患者PLT上升不明显，波动在20-40*109/L之间，患者入院第14天PLT：54*109/L，凝血功能正常，拟行剖宫产术终止妊娠。,Qinghai Red Cross Hospital,三、麻醉情况：患者入手术室精神紧张、颜面发绀，金科威UT-4000心电监护仪监测生命体征：BP 170/110mmHg、HR 93bpm、SpO2 73%，给予面罩吸氧后SpO2上升至94%，心肺听诊未闻及异常，,Qinghai Red Cross Hospital,麻醉选择静脉复合麻醉、气管插管，待患者手术区域消毒、铺巾后行麻醉诱导：地塞米松10mg、瑞芬太尼80ug、丙泊酚100mg静注后（BP 130/75mmHg、HR 80bpm、SpO2 96%）开始手术，2min后取出一活男婴Apgar正常，,Qinghai Red Cross Hospital,给予肌松药行气管插管(Olmeda麻醉机：VT：480-550ml；P:15-21cmH2O；f：12-15bpm；I/E：1/2)，麻醉维持瑞芬太尼1200-960ug/h、丙泊酚400-300mg/h，患者心率、血压稳定，氧饱和度逐渐下降，,Qinghai Red Cross Hospital,给予手控呼吸、改善机控潮气量、呼吸频率、PEEP：5-10 cmH2O等对症治疗效果不佳，听诊心肺未闻及异常，取出婴儿35min后手术结束，SpO2下降至90%左右，,Qinghai Red Cross Hospital,观察治疗30 min后氧饱和度无明显改善带气管导管送入ICU。手术平稳、顺利，术中出血300ml，尿量300 ml，补液1500 ml。,Qinghai Red Cross Hospital,送入ICU测BP 160/100mmHg、HR 102bpm、SpO2 89%，接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，参数：Vt：500ml、Fi0：245-100%、PS：12cmH20、PEEP：5-15cmH20、f:12次分，,Qinghai Red Cross Hospital,心脏彩超示：室间隔、右室前壁增厚、左心功能轻度下降、EF48%，心室舒张顺应性减低。监测患者指脉氧饱和度维持在74-85%之间,Qinghai Red Cross Hospital,ICU诊断1急性呼吸衰竭：急性肺水肿？急性呼吸窘迫综合症； 2、孕34+4周GIP1手术产，一男活婴；单臀位； 3、妊娠期高血压疾病；4、HELLP综合征；5、胎儿宫内发育迟缓；6、胎儿宫内窘迫；7、脐带过度扭转；8、新生儿青紫窒息；9 、早产儿,Qinghai Red Cross Hospital,患者入ICU第2天阴道大量出血伴血压降低。血色素由术后158g/L降至138g/L，红细胞压积正常，遂给予补液、升压对症治疗，产科会诊后给予米索片4片阴道置入及静点缩宫素等处理后，其阴道出血明显减少。,Qinghai Red Cross Hospital,入ICU5天内一直镇静治疗、呼吸机机控呼吸，氧浓度100%，颜面及口唇严重发绀，双肺可闻及散在湿性罗音，指脉氧饱和度低，最低达54%，血压下降，应用升压药物维持血压，查：动脉血气示PO247.6mmHg；,Qinghai Red Cross Hospital,胸部CT示肺动脉高压；头颅CT未见异常；肝功能示低蛋白血症：TP43.0g/l；ALD20.0g/l，第6天患者胸骨左缘第3肋间可闻及3/6收缩期杂音，行心脏彩超检查：室间隔严重缺损。,Qinghai Red Cross Hospital,经会诊患者明确诊断为室间隔缺损，且缺损面积较大，依据临床表现及心脏彩超结果，患者已有右向左分流，目前已错过最佳手术时机，暂不考虑手术治疗，给予强心、降低心脏前后负荷等对症支持治疗。,Qinghai Red Cross Hospital,其严重低氧血症与其心脏室间隔缺损致血液右向左分流所致，目前其心脏原发病无法解决，而患者长期可以耐受低氧水平，因此可考虑其脱机拔管，,Qinghai Red Cross Hospital,与当天充分吸痰后，行脱机拔管，给予面罩吸氧，给氧浓度4-9L/min，监测指脉氧饱和度维持在79-83%之间，血压、心律（率）、呼吸频率均正常。,Qinghai Red Cross Hospital,第7天患者指脉氧饱和度维持在80%左右，其颜面及四肢末梢轻度发绀，无胸闷、气憋等不适表述，查胸骨左缘第3肋间可闻及收缩期杂音2级杂音，余（+），并已进食，患者家属因个人原因要求转入产科。,Qinghai Red Cross Hospital,四、讨论及启示HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的416，我国约为2.7。,Qinghai Red Cross Hospital,其对母儿的影响严重：1对孕产妇的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂，死亡率明显增高。,Qinghai Red Cross Hospital,2对胎儿的影响可使胎盘功能减退，胎盘供血、供氧不足，导致胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡，因此麻醉要慎重对待,Qinghai Red Cross Hospital,此例病例术前诊断为：“妊娠期高血压疾病；HEELP综合症”，也进行了解痉、降压，营养支持，促进胎儿肺成熟及激素、维生素B12等对症治疗，虽然PLT上升不明显，但因手术要求需行手术治疗，,Qinghai Red Cross Hospital,麻醉、手术前按规定准备了血浆、血小板、给予深静脉置管等出血备用措施，麻醉选择也是正确的，但手术、麻醉的重心都放在HELLP综合征随听诊，,Qinghai Red Cross Hospital,而忽略了患者的低氧血症（入手术室后测氧饱和度只有73%；血气分析示：PO238.9mmHg），随然当时给予面罩吸氧后SpO2上升至94%，听诊心肺未闻及异常，术前心脏彩超、胸片提示未见异常，,Qinghai Red Cross Hospital,高血红蛋白、低氧血症也是高原地区特别是藏族人群的生理特性，但73%的氧饱和度理应引起麻醉医师的深思，而进入ICU后治疗重点也着重于肺脏疾病，直至第6天患者胸骨左缘第3肋间出现3/6收缩期杂音，,Qinghai Red Cross Hospital,行心脏彩超检查才诊断室间隔严