肾功能慢性肾功能衰竭

肾功能测定和急慢性肾衰的诊治,苏州大学附属第一医院肾内科 柴华旗,肾功能测定,一血浆尿素血浆尿素已被证实不能很好地反映肾功能。血尿素：充血性心衰，利尿剂、脱水、蛋白质摄入、胃肠出血、应用四环素。血尿素：ADH，慢性肝脏疾病，酗酒。假性：acetohexamide, allantoin, aminosalicylic acid，胆红素,水合氯醛,葡聚糖，游离血红蛋白，hydantoin derivates, 脂血症，磺胺，四环素，thiourea, 尿酸。,二、血清肌酐,肌酐的产量与肌肉组织成正比 性别与年龄对肌酐的产量也有影响 烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐 肌酐不与血浆蛋白结合 肌酐可由肾小管分泌 肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加,Vit c 升高总色素p-Amimohippurate（氨基马尿酸） 升高总色素 Methyldopal levodopa甲基多巴 左旋多巴Ruducing agents interfere with autoanalyzer measue甲基多巴2mg/ml 在血液中会使肌酐升高Trimethoprim（三甲氧苄胺嘧啶）通过竟争分泌使肌酐Acetylsalicyclic acid(乙酰磺酸)可能通过竟争分泌使肌酐Cefoxitin(头孢嘧啶)干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌,三、肌酐清除率及公式法：,Cockcroft & Gault公式： (140-年龄)体重（kg） 72肌酐（mg/dl） , 女性0.85 结果为 ml/min缺点：影响血肌酐的因素，无法通过公式来纠正（年龄、性别、体重的影响可被部分纠正）。肥胖、水肿、及小儿欠佳，不宜用此公式,四、西米替丁加强的肌酐清除率测定,五、血清胱抑素C Elisa法测定较肌酐敏感和特异,六、GFR的放射性或造影剂标志物：,1. 注射DTPA 5.55MBq(150ci) 2.检查前半小时加饮300ml水 总肾GFR(ml/min)=9.8127双肾摄取率6.825/q 左肾净计数率/e左y右肾净计数率/ e右y 100 双肾摄取（%）= 注入总计数Y为根据体重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式计算出的肾脏深度。=0.153 为99mTc. 组织内衰减系数GFR 112.119.1ml/min,七、菊粉清除率（Cin）,菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物 测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标。Cin = Uin * V / Pin清晨空腹平卧位，静脉滴注 10% 菊粉溶液，同时置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，每分钟尿量稳定后测定。,优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。不被肾小管吸收或分泌。自由通过肾小球。在血中及尿中易于被测定。缺点：过程复杂，耗时，但可应用自动检测。糖也能被检测（在Inulin检测中），故必须在检测前去除。特别是在存在高血糖 或尿糖时，或检查结果波动时。1胱插管：有风险，不易被接受。2饮水过多：在几次测定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之缘故。,急性肾功能衰竭的治疗,二、初发期的治疗,1.甘露醇和袢利尿剂 20%甘露醇 50125ml iv gtt 2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿 200mg 如尿量仍不增加，可再次使用速尿 200mg,1.甘露醇和袢利尿剂 20%甘露醇 50125ml iv gtt 2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿 200mg 如尿量仍不增加，可再次使用速尿 200mg,2.血管扩张剂 罂粟碱 30mg im q4h 持续48h 小剂量多巴胺 （15 g/Kg/min）超过24小时则无效3.钙通道阻滞剂 对缺血性ARF保护作用较肯定，可转变为非少尿型 对肾毒性ARF的作用有待进一步研究4.其他：前列腺素，2-受体阻滞剂，ACEI，AR，抗血小板凝聚药物，ANP的作用有待进一步证实。,三、少尿期的治疗,1.严格控制水钠的摄入量丢失量+尿量+400ml 每日体重应减轻0.30.5Kg 不减或增加提示体液潴留减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态钠的摄入量也不超过丢失的量。不明原因的血钠迅速下降-入液量过多,轻度水过多：限制水的摄入，并口服25%山梨醇 30ml 通便导泻中度水过多：血透等。血钠过多：缺水所致。,2.饮食和营养,碳水化合物 100g/d 147189Kcal/Kg限制蛋白质摄入 0.5g/Kg/d 减少钠钾摄入，补充水溶性维生素,3.代酸的治疗,AB15mmol/L HCO3-6.5mmol/L血肌酐442umol/L严重代酸血流动力学不稳定 腹透高代谢、腹腔损伤、或腹腔手术3 天内 首选血透持续性动静脉血液滤过,四、多尿期,开始数日仍按少尿期处理510LBUN5ml/min时，血钾一般正常中药，食物，库存血西药：ACEI,ARB,储钾利尿药，补钾,钙、磷,低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、骨抗甲状旁腺素、磷的储积高磷：矫枉失衡学说,肾性骨营养不良,1,25(OH)2D3减少继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重,纤维性骨炎：继发性甲旁亢肾性骨软化症： 1,25(OH)2D3减少骨质疏松症：酸中毒肾性骨硬化症：机制不明,酸碱平衡,GFR500umol/L 都有贫血正细胞、正色素性缺铁：小细胞贫血缺叶酸：大细胞性贫血白细胞、血小板计数多正常，但功能多障碍-出血倾向、易发生感染,心血管系统,高血压：大部分有高血压 如无：有否体液缺失钠水潴留 肾素增高 左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、加重肾损害,心力衰竭,是常见死亡原因之一钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病、贫血部分症状不典型心包炎：尿毒症性、透析相关性,动脉粥样硬化,冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化 冠心病是主要死亡原因之一,神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中-早期症状尿毒症脑病：不宁腿综合征：肌肉无力周围神经病变,皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢尿毒症面容：皮肤色素较深、浮肿,内分泌系统功能,促红细胞生成素1，25（OH）2D3类甲减症状垂体-性功能失调,代谢障碍,脂质代谢： 型高脂血症 TG 升高：生成增多、排出减少蛋白和氨基酸代谢 摄入不足、分解增加,诊断,慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困难基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症、高磷血症、转移性钙化,慢性肾功能衰竭的治疗,慢性肾功能衰竭的治疗,诊治引起慢性肾衰的原发病,少数病人可恢复至代偿期狼疮病人虽发展至尿毒症，在透析疗法辅助下治疗狼疮，有可能脱离透析,预防、纠正加重肾衰的可逆因素,感染、水电解质和酸碱失衡、尿 路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高蛋白饮食,饮食治疗,限制蛋白质饮食及磷的摄入 20ml/min 每日可另加5g354400umol/L 不宜用 其他：抗血小板药物，抗血栓素药物、钙离子拮抗剂,并发症的治疗,电解质及酸碱平衡失调的治疗 钙、磷代谢及肾性骨病的治疗 代谢性酸中毒 心血管并发症的治疗 贫血和出血的治疗 生活质量 肾移植和透析治疗,电解质及酸碱平衡失调的治疗,水肿：限制盐和水的摄入 速尿 20mg tid 超滤高钾血症：6.5mmol/L 10% 葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv 5% 碳酸氢钠 100ml iv gtt 50%GS 50100ml + 612U iv gtt 立即透析,代谢性酸中毒,碳酸氢钠 12g tid po13.5mmol/L 目标： 提高到 17.1 mmol/L 5%碳酸氢钠 100ml iv gtt 5%碳酸氢钠 0.5ml/Kg - 1mmol/L 10% 葡萄糖酸钙 10ml 稀释后 iv,钙、磷代谢及肾性骨病的治疗,早期防治高磷血症：肠道磷结合剂 碳酸钙 2g tid 尽量避免氢氧化铝凝胶血磷正常而血钙低或继发甲旁亢明显者： 骨化三醇 25 ug qd 注意监测钙磷，如70 转移性钙化,心血管并发症的治疗,高血压：清除钠水潴留-利尿、透析 ACEI ARB -高钾！心衰：与一般心衰治疗相同 洋地黄类宜选洋地黄毒甙 最有效的治疗：透析尿毒症肺炎：透析,贫血和出血的治疗,EPO: 开始 50U/Kg tiw 每月查血常规和血细胞比容 如：每月 Hb 上升 10g/L 或HCT 0.03 则：增加每次EPO 25U/Kg 常规补充铁剂（口服）和叶酸出血：透析，输血，药物（尿毒症禁用阿司匹林和其他抗炎药物）,感染,抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物按GFR 调整药物剂量选用较强药物,药物使用,Cockcroft &Gault 公式（140-年龄）*体重（Kg）*88.4 72*肌酐（umol/L）女性*0.85 单位：ml/mi