急性肾功能衰竭病人的护理

急性肾功能衰竭,概 述,急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,病史报汇,*床 姓名：杨* 性别： 年龄：58岁 住院号：0328242诊断：1.急性肾衰竭 肾前性可能 2.腹泻原因待查 3.高血压病3级 极高危组,患者4天前无明显诱因下出现腹泻，每日20次左右，呈黄绿色水样便，无腥臭味，无脓血便,无里急后重,无黑便,伴有小便量明显减少，昨天出现恶心呕吐，共3-4次，呕吐物为浅黄色水样及胃内容物,无血性及咖啡色液体,无明显口干,无胸闷胸痛,无畏寒、寒颤,无发热。,患者曾于8月15日于我院急诊内科就诊,查生化:葡萄糖16.5mmol/L,钾3.5mmol/L,钠135mmol/L,氯91mmol/L,血红蛋白177g/L,白细胞16.43*10g/L,中性粒细胞91.77%,CRP149mg/L,予止泻、抗感染等对症治疗(思密达,氯化钾,VitB6,头孢呋新钠)。,16日复查生化:葡萄糖15.3mmol/L,钾3.5mmol/L,钠138mmol/L,氯94mmol/L,红细胞5.87*12g/L,血红蛋白189g/L,中性粒细胞81%,CRP60mg/L,予抗感染、改善胃肠道菌群等对症支持治疗(左氧氟沙星,香连,米雅)。,8月17日患者于我院复诊时查肌酐810umol/L,钠132mmol/L,氯89mmol/L,血清肌酸激酶672u/l,肌酸肌酶同工酶31u/l,红细胞5.72*12g/L,血红蛋白185g/L,中性粒细胞77.9%,粪常规：白细胞815/HP超声提示:脂肪肝,胆囊结石。,心电图：窦性心律。急诊予护胃、抗感染、补液等对症支持治疗(葡萄糖氯化纳,脂溶性维生素,左氧氟沙星,奥美拉唑)后,查生化:肌酐725umol/L,钾3.4mmol/L,钠132mmol/L,氯93mmol/L,酮体+,尿胆红素+,尿潜血2+,为进一步治疗,于8月18日9:30拟急性肾衰竭收入我科。,体格检查,一般情况： 体温：36.8 脉搏：64次/min 呼吸：19次/min 血压：120/80mmHg 发育：正常 营养：良好 面容：正常 表情：安静 皮肤粘膜：色泽：正常 皮疹：无 四肢：关节无畸形、无红肿、无疼痛、活动自如，双下肢轻度浮肿。,一.病因与发病机制,（一）病因,1肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少2肾实质性 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患3肾后性 多见于急性尿路梗阻时,（二）发病机制,1肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞,3反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4弥散性血管内凝血,二. 临床表现,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为少尿型（尿量400ml/d），分为三期： 少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型（尿量400ml/d）,17,急性肾功能衰竭的病程分为三个期： 1、少尿期或无尿期； 2、多尿期。 3. 恢复期,18,少尿期： 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400ml)或无尿(每日尿量6-6.5mmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停。,20,临床表现： 由于少尿期体内水的蓄积（水中毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。,21,多尿期： 在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000ml以上。 进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。,22,临床表现： 多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。 此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。,23,恢复期： 多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。 部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。,三、辅助检查,1.血液检查： 轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少；血尿素氮和肌酐升高。血清钾升高5.5mmolL。血清钠正常或偏低，血清钙降低，血清磷升高。血pH值低于7.35。,2.尿液检查：尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下；非少尿型尿量正常或增多。尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色；尿呈酸性；尿蛋白定性+；尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于11。尿肌酐与血肌酐之比：常低于10。尿钠：增高，多在4060mmolL。钠滤过排泄分数：大于1。肾衰指数：常大于2。,四、治疗要点,（一）少尿期治疗1卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应 卧床休息2维持营养3维持水平衡：以500ml为基础补液量， 加前一天的出液量,4防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。5透析疗法:腹膜透析、血液透析等。,（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。 （三）恢复期治疗 一般无需特殊处理,五、护理诊断及措施,1.体液过多 与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关2.营养失调 低于机体需要量 与营养的摄入不足及透析等原因有关3.有感染的危险 与饮食限制限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。,（一）护理诊断,1病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。2严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒 的最重要护理措施。 入液量 = 500ml + 前一天的出液量,（二）护理措施,3饮食护理（1）能进食者：给清淡流质或半流质食物， 酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2）不能进食的病人：静脉给予高营养,4用药护理：发生高血钾时配合医生进行紧急处理：立即建立血管输液通道。静脉滴注5碳酸氢钠100200ml，尤其适用于伴代谢性酸中毒者；或缓慢静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用；或静滴25葡萄糖300ml胰岛素15IU，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。钠型离子交换树脂2030g加入25山梨醇100200ml做高位保