急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展

急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展,急性肾功能衰竭的流行病学,急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年） 1 单纯肾功能衰竭 （死亡率 25 %） 血液透析治疗 肾病科 2 多器官功能衰竭 （死亡率 50 %） 持续血液滤过治疗 ICU,急性肾功能衰竭的流行病学,2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr3mg/dl 病死率37.8%,急性肾功能衰竭的流行病学,HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936,Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15,急性肾功能衰竭的流行病学,ARF的病死率很高,30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有,肾脏替代治疗技术(RRT),ARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持续肾脏替代治疗(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD,肾脏替代治疗技术(RRT),透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择( Dosing strategies)与疗效 IRRT的溶质移动 CRRT的溶质移动,CRRT Versus IHD,如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择,CRRT Versus IHD,CVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此, CRRT组的病情更重, 死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,CRRT Versus IHD,9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79,CRRT Versus IHD,4个随机对照研究，ARF病例100Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) PSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS,CRRT Versus IHD,Kellue 2002年汇萃分析( meta-analysis) 13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29)Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P0.01)对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,结论 现有资料不能证明CRRT可以改善ARF 病人的预后CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,CRRT versus EDD,CRRT的缺点需要受过训练的ICU护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD) ARF一种新的替代治疗方法日间6-8h的治疗血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中进行,CRRT versus EDD,临床研究 CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001 )肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p.001 )病死率2组无显著差异,CRRT versus EDD,作者认为EDD减少了工作量, 1个护士可以管理更多的病人CRRT的护士工作负担较重, 透析护士短缺Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300,PD versus CRRT,腹膜透析(Peritoneal dialysis)常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行,PD versus CRRT,前瞻性、随机、对照研究70例ARF危重病人, 随机分为CVVH组和PD组病死率PD组明显高于CVVH组 ( 47% vs 15% ) CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902,PD versus CRRT,建议PD仅用于血流动力学不稳定的病人PD可用于血管通路不良的病人没有CRRT或IHD设备的情况,Bioartificial Kidney,生物人工肾猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能 ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125,Bioartificial Kidney,生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF 12:279A,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性 不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等) 疗效? 预后?,透析器特性,生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No difference,透析器特性,上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效汇萃分析(Meta-analysis) 总数722例, BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,透析器特性,高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficient )的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的疗效?,透析器特性,ARF的毒素Small Molecules ( MW65%Kt/V1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;1997,Dosing Strategies,UKM in ARF蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF时不同病人总体水(TBW)不同中分子毒素(MMW)与小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶质清除更重要的标志用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用,Dosing Strategies,ARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10%ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%原因 各种因素导致透析中断,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/VL0 1997 190 194 NR NR 0.82Evanson 1998 233 263 50 55 1.04Evanson 1999 223 260 64 54 0.96Jaber 2002 188 291 15 51 0.83Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94URR65% ( 仅有15-32%的治疗达到了DOQI的标准) Kt/V1.2,Dosing Strategies,URR, Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低,Dosing Strategies,UKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF病情变化迅速分解代谢增加, 蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,Dosing Strategies,UKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗, 危重评分(23个指标)评分居中的患者,URR58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89,DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis in analysisSchiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,Characteristics of the patients at enrollment Alternate-Day Dailycharacteristic hemodialysis hemodialysisAge 61 59Sex male 40 40 female 32 34Intensive care setting Medical 44 42Surgical 28 32Cause of ARF Hypotension 42(58%) 37(50%)Sepsis 23(32%) 30(40%)Nephrotoxins 7(10%) 7(9%)BUN(mg/dl) 91 88Serum Cr(mg/dl) 4.9 4.6Oliguria 31(43%) 36(49%)APACHE III 85 87,Outcome according to treatment group alternate-day daily P hemodialysis hemodialysis (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P0.001)少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P15L/D), 116术后ARF CVVH组存活率29% CAVH组存活率13% P0.05Stock M, Lancet. 1991;337:452-455,Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同剂量的CVVH 治疗急性肾衰的预后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al1994-1999St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,研究设计分组,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,病人特征,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,K-M 生存曲线,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。,并发败血症者需要更高的剂量,无败血症 败血症 P值第一组 55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90第二组 76/122(62%) 3/17(18%) 0.001第三组 74/125(59%) 7/15(47%) 0.256Survival rates stratified by trial group and presence of sepsis,治疗参数及并发症,项目 第一组 第二组 第三组平均超滤率L/24h 30.9(6.2) 55.7(8.2) 68.2(9.3)平均血流量ml/min 145(14) 171(20) 207(27)平均治疗天数 11(6) 13(8) 12(7)出血 5% 6% 4%反复滤器凝血 3% 2% 4%血液通路功能不良 10% 11% 12%液体平衡错误 4% 6% 7%,IRRT vs CRRT: the difference,The difference is not timingThe important differences aredosefluidThe most important clinical difference is DOSEtiming is part of dosingtiming as an independent variable?,讨论与结论,治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。对于CVVH，治疗剂量=超滤量；对于平均70kg的急性肾衰病人，尽