狼疮性肾炎-马福哲20151217

狼疮性肾炎,吉林大学第一医院马福哲,系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明，一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。 几乎所有SLE患者均存在不同程度的肾脏损害，即狼疮性肾炎(LN) 。,女性多于男性（79.5:1），该性别发病率差异在育龄期人群中更为突出。 约15%20%的SLE在儿童期发病，儿童更易发生肾损害。,蝶形红斑,盘状红斑,脱发,雷诺氏征,SLE诊断标准,蝶形红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡神经系统损害血液系统损害肾脏损害关节炎浆膜炎抗核抗体阳性抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体,SLE新诊断标准（SLICC2012）,临床标准：1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口鼻部溃疡4.脱发5.关节炎6.浆膜炎：胸膜炎和心包炎7.肾脏病变：24小时尿蛋白0.5g或有红细胞管型8.神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.至少一次白细胞减少（4109/L）或淋巴细胞减少（1109/L）11.至少一次血小板减少（100109/L）,SLE新诊断标准（SLICC2012）,免疫学标准：1.ANA阳性2.抗ds-DNA抗体阳性：（ELISA方法需2次阳性）3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物阳性，或梅毒血清学实验假阳性，或中高水平阳性的抗心磷脂抗体，或2-糖蛋白I阳性5.补体降低：C3、C4或CH506.直接抗人球蛋白实验（Coombs）阳性（无溶血性贫血）确诊标准：1.满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准； 或2.肾活检证实狼疮性肾炎，同时ANA阳性或抗ds-DNA抗体阳性。,LN临床表现,蛋白尿：最为常见，约1/4患者出现肾病综合征样表现。血尿：其程度可能反应病变的活动性。白细胞尿：是否合并泌尿系感染。肾功能损害：新月体形成、广泛微血栓形成、急性间质病变，慢性损害。,病理表现（病理分型）,型：系膜轻微病变型LN型：系膜增生性LN型：局灶性LN(小于50%的肾小球受累) ： （A）型（局灶增殖性） （A/C）型（局灶增殖伴硬化性） （C）型（局灶硬化性）。型：弥漫性LN(大于50%的肾小球受累)： -S(A)型（弥漫节段增殖性） -G(A)型（弥漫球性增殖性） -S(A/C)型（弥漫节段增殖伴硬化性） -G(A/C)型（弥漫球性增殖伴硬化性） -S(C)型（弥漫节段硬化性） -G(C)型（弥漫球性硬化性）型：膜性LN型：终末期硬化性LN(肾小球球性硬化达到90%),病理表现（免疫荧光）,“满堂亮”：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q染色均呈阳性C1q具有一定特异性。肾小管-间质区的免疫复合物沉积，IgG略显优势。,一般性治疗,控制血脂减轻体重饮食管理ACEI/ARB,免疫抑制治疗（诱导期）,糖皮质激素霉酚酸酯：主要副作用为骨髓抑制、感染、肠道不适等副作用。环孢素A：监测血药浓度；主要副作用为肺肾间质纤维化、肾功能恶化和高血压。他克莫司：主要副作用为高血糖、高血压、肾功能损害。环磷酰胺：静脉给药注意水化；主要副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝脏损害、性腺抑制；正、负作用的出现均与药物累积量正相关。,免疫抑制治疗（缓解期）,糖皮质激素霉酚酸酯硫唑嘌呤他克莫司环孢素A,Tips,羟氯喹：作为背景治疗药物的地位提高：在无特殊禁忌情况下，建议所有LN患者均应用羟氯喹（KDIGO-2011-2C）。环磷酰胺：静脉优于口服；累积量接近36g者，考虑应用霉酚酸酯（KDIGO-2011-未分级）。环磷酰胺累积量上不封顶！（北京协和）经多种常规方案治疗无效者，可考虑应用丙球、利妥昔单抗（KDIGO-2011-2D）。霉酚酸酯：用药5年可降低复发率86%（UpToDate）。,Tips,妊娠： 妊娠期LN复发者，可应用糖皮质激素治疗（KDIGO-2011-1B） ； 已接受激素治疗者，妊娠期不应减少剂量，并应维持至分娩后至少3个月（KDIGO-2011-未分级） ； 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（KDIGO-2011-2