病史汇报

,Case Report,病史资料,患者柳氏，男性，23岁，因“乏力1周” 于2013.3.2入住我院血液科。现病史：患者于入院1周前无明显诱因下开始出现乏力，并呈进行性加重，伴少许咳嗽咳痰，痰白色稀薄状 ，无畏寒发热、皮疹、关节痛，无光过敏、口腔溃疡、脱发。无头昏头痛，无腹痛、腹泻，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛，无解肉眼血尿、腰痛，无夜尿增多，无尿量减少，无水肿，未予重视，故未治疗。2天前出现少许鼻腔渗血，无流脓涕，来我院五官科就诊，查血常规：“WBC17.5109/L，N 95%，HGB69g/L，PLT185109/L”，门诊以“贫血待查”收住入院。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史，入院6月前在我院体检查血常规、肾功能正常。个人史、婚育史、家族史无殊 。,病史资料,入院体检：体温37.1，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压：138/94mmHg，中度贫血貌，无巩膜黄染，无结膜充血、出血，无皮肤瘀点瘀斑，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心率114次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及明显罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，全身无水肿，神经系统检查无殊。,辅助检查,三大常规：,血常规：白细胞13.4109/L，中性粒百分数97%，血红蛋白59g/L，红细胞 压积0.170，平均红细胞体积84.5fl, 平均血红蛋白量29.5pg，血小板187109/L。大便常规 ：正常。尿常规：尿蛋白3+，尿糖3+，尿红细胞镜检1-3/HP。,血生化：,肝功2号：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血糖均正常，胆红素指标正常（直接胆红素3.3mol/L，间接胆红素7.0mol/L，总胆红素10.3mol/L），白蛋白24.7g/L。肾功能（3月3日）：尿素氮 50.5 mmol/L ，肌酐 2004 mol/L。电解质：钙血清1.86 mmol/L，磷血清1.55 mmol/L，钾钠氯正常。心肌酶5项： a-羟丁酸脱氢酶354U/L，肌酸激酶374 U/L，CK同工酶32 U/L，乳酸脱氢酶576 U/L，胆碱酯酶3284 U/L。,免疫学：,血清蛋白电泳：总蛋白49.8g/L，白蛋白59.90%，1球蛋白6.0%，2球蛋白9.0%，球蛋白11.6%，球蛋白13.5%，白蛋白29.8g/L，1球蛋白3.0g/L，2球蛋白4.5g/L，球蛋白5.8g/L，球蛋白6.7g/L。 特定蛋白全套：IgG 9.47g/l（参考值7.00-17.00），IgA 2.13g/l（参考值0.7-4.50），IgM 0.55g/l（参考值0.5-3.00）, 补体C3 0.90g/l（参考值0.79-1.82）, 补体C4 0.20g/l（参考值0.10-0.40）。,免疫学：,抗核抗体：滴度小于1：100。 抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗nRNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗J0-1抗体、抗着丝点B蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗核小体抗体、抗PM-SCL抗体、抗线粒体抗体、抗增殖性核抗原抗体、抗板层素抗体、抗肌动蛋白抗体、抗纺垂体抗体、抗波形蛋白抗体、抗原纤维蛋白抗体、抗RNA多聚酶抗体、抗线粒体抗体-2型、抗Ro-52抗体、抗心磷脂抗体IgG、抗心磷脂抗体IgA、抗心磷脂抗体IgM、抗2-糖蛋白1抗体均阴性。,免疫学：,抗中性粒细胞浆抗体（间接免疫荧光法+ELISA法）： p-ANCA、c-ANCA、抗髓过氧化物酶、抗胞浆蛋白酶3均阴性； 后送至杭州艾迪康再次行该检查为阴性。抗肾小球基底膜抗体IgA、IgG、IgAGM均阴性。,感染学指标：,流出热病毒抗体IGM、肥达氏反应+外斐氏反应阴性。降钙素原6.67ng/ml；CRP140mg/l。,其它：,血沉77.6mm/h。 甲状旁腺激素287.9pg/ml。 凝血功能：凝血酶原时间：12.7(秒)，国际标准化比率：1.08，纤维蛋白原(酶法)：6.42(g/L)，部分凝血活酶时间：45.9(秒)，D-二聚体：6.890(mg/L)。 铁蛋白878.7ng/ml，叶酸2.3ng/ml，维生素B12 495pg/ml。网织红细胞百分比7.50。 血气：PH：7.351，二氧化碳分压：23.9(mmHg)，氧分压：78.1(mmHg)，剩余碱：-11.4(mmol/L)，氧饱和度：95.1(%) 。 CD4阳性细胞绝对值277/l。 肌钙蛋白0.11ng/ml； 脑钠尿肽425.7pg/ml。 甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA199 均正常。 抗人球蛋白试验（coombs试验）阴性，Ham试验阴性。 外周血涂片找破碎红细胞阴性。,特殊检查,胸片示两肺弥漫性病变，请结合CT检查。B超示双肾增大伴回声改变（左肾大小：121mm43mm，右肾大小：122mm38mm，双肾包膜完整，实质回声增强，双肾集合系未见分离。双侧输尿管未见扩张）。肺部CT：1.两肺弥漫性病变，肺泡蛋白沉着症可能，建议临床进一步检查；2.心脏稍大。心超：主动脉窦部内径27 mm，左 房 内 径41 mm，室 间 隔 厚8 mm ，左室 后壁 厚9 mm，左 室 内 径(d)59 mm，左室内径(s)41 mm，EF：55（正常值：大于50），左室后壁之后液性暗区8mm，结论：左心扩大，心包积液,入