泌尿系结石

泌 尿 系 结 石,郑州市中心医院泌尿外科张 凯,郑州市中心医院泌尿外科,概 述,5%-10%的人在一生中至少发生一次泌尿系结石最常见的泌尿外科疾病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位发病有地区性，南方多于北方泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展90%尿路结石不再采用传统的开放手术,郑州市中心医院泌尿外科,概 况,形成机制未完全阐明多数结石无十分理想的预防方法近年来发病率明显提高如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%,郑州市中心医院泌尿外科,结 石 类 型,结石种类 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见,郑州市中心医院泌尿外科,尿石成分及其性质,尿结石成分及其性质： 草酸钙一水草酸钙结石坚硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。二水草酸钙表面有晶莹的刺状突起，质地松脆。磷酸钙浅灰色、坚硬，可有同心层，在X线片中可见分层现象。磷酸镁铵深灰色、鹿角型，松散易碎，常形成鹿角形结石。尿酸结石稍硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。胱氨酸结石光滑，土黄色，蜡样外观，质韧。,郑州市中心医院泌尿外科,结石形成的危险因素,一、代谢异常1、尿液酸碱度2、高钙血症3、高钙尿症4、高草酸尿症5、高尿酸尿症6、胱氨酸尿症7、低枸橼酸尿症8、低镁尿症,郑州市中心医院泌尿外科,结石形成的危险因素,二、局部病因1、尿路梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、神经源性膀胱、巨输尿管症、马蹄肾、尿道狭窄、前列腺增生等2、尿路感染：肾盂肾炎3、异物：各种导管、内支架手术时遗留的丝线人为塞入膀胱的金属、木条、塑料,郑州市中心医院泌尿外科,输尿管口囊肿伴结石,郑州市中心医院泌尿外科,结石形成的危险因素,三、药物相关因素占所有结石的1-2%1、尿液的浓度高，溶解度低如：氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁、磺胺类2、诱发结石形成如：乙酰唑胺、维生素D、维生素C、皮质激素,郑州市中心医院泌尿外科,结石的危害,结石损伤尿路粘膜导致疼痛、出血、感染结石引起梗阻，梗阻易发生感染感染、梗阻可促使结石形成及长大肾盂及膀胱内长期结石可引起恶变结石引起肾脏功能的丢失、肾后性肾功能衰竭,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石,包括肾和输尿管结石 临床表现 ：肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及其程度等因素有关。（结石越小症状越明显。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。）,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石,输尿管内径自上而下由粗变细-输尿管下1/3处结石最多见进入输尿管，常停留嵌顿于生理狭窄处 肾盂输尿管连接处 输尿管跨越髂血管处 输尿管膀胱连接处,郑州市中心医院泌尿外科,三个狭窄,输尿管结石,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石,若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛。（疼痛剧烈难忍，为阵发性，病人辗转不安，大汗，恶心呕吐。）疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。（1 肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。 2 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。 3 结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛）,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石,疼痛的部位输尿管上段结石 腰部及上腹部，并沿输尿管行经放射至同侧睾丸、阴唇和大腿内侧输尿管中段结石 中下腹，易与急性阑尾炎混淆输尿管下段结石 伴膀胱刺激症状，尿道/阴茎头放射痛,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石,无尿 双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻独肾上尿路结石完全性梗阻结石伴感染：继发急性肾盂肾炎、肾周围炎、肾积脓发热、寒战等全身症状有时感染症状可以是尿路结石唯一表现,郑州市中心医院泌尿外科,尿路结石的检查,泌尿系B超： 1、可发现2cm以上结石 2、肾绞痛发作时可受干扰，不易发现微小结石 3、梗阻以上输尿管扩张 4、急性梗阻时可发现肾周积液,郑州市中心医院泌尿外科,尿路结石的检查,泌尿系平片95%以上结石可显示结石过小或钙化程度不高者可不显示纯尿酸结石及基质结石可不显示如结石厚度小于2mm则无法分辨是诊断输尿管结石的最基本方法区分淋巴钙化、静脉石、骨岛,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,排泄性尿路造影 （IVU / IVP）可确诊肾结石肾结构与功能改变透光结石可显示充盈缺损,尿路结石的检查,郑州市中心医院泌尿外科,尿路结石的检查,CT（Computerized Tomography） 可分辨0.5mm结石可显示任何成分的结石螺旋CT可检出90%输尿管结石输尿管结石表现为高密度影逆行肾盂造影：其他方法不能确定时，或手术时了解结石下方有无梗阻。,郑州市中心医院泌尿外科,输 尿 管 肾 镜,可明确诊断并可治疗检查指征腹部平片未显示结石排泄性尿路造影有充盈缺损,郑州市中心医院泌尿外科,治 疗,有无确定病因有无代谢异常有无梗阻和感染及其程度结石大小、部位、数目、肾功能和全身情况,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,结石小于0.6厘米结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周纯尿酸结石或纯胱氨酸结石,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,注意观察每次排出尿液，有无结石排出大量饮水是预防结石形成和长大最有效的方法每天保持2500-3000毫升以上，保证尿量2000-2500毫升。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液稀释状态控制感染：抗生素,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,饮食调节限制含钙、草酸成分丰富的食物钙：牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果草酸：浓茶、咖啡、葡萄汁、菠菜、苹果汁避免高动物蛋白、高糖、高动物脂肪饮食食用含纤维丰富食物尿酸结石忌高嘌呤食物：动物内脏、鱼虾,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,调节尿液pH值碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠可预防、治疗胱氨酸、尿酸盐结石预防：尿液保持pH在6.5治疗：尿液保持pH在77.5酸化尿液：氯化铵防止感染性结石的生长（磷酸镁铵结石）,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,中西医结合综合疗法对于纯尿酸、胱氨酸结石溶石效果最好大量饮水饮食调节碱化尿液口服别嘌呤醇,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,感染性结石控制感染酸化尿液应用脲酶抑制剂 （乙酰异羟肟酸）,郑州市中心医院泌尿外科,保 守 治 疗,胱氨酸结石碱化尿液，使pH大于7.8D-青霉胺，-巯丙酰甘氨酸（ -MPG）、乙酰半胱氨酸可用来溶石卡托普利可用来预防肾绞痛：解痉、镇静、镇痛,郑州市中心医院泌尿外科,体外冲击波碎石Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,多数上尿路结石适用，创伤小、并发症少、无需麻醉X线、B超定位，冲击波聚焦后作用于结石适宜于0.62.0cm的结石，大于2cm的ESWL前须留置双J管碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿，病史长短等因素有关击碎结石堆积于输尿管内可形成石街再次碎石，间隔时间10-14天，不得少于7天治疗次数不超过3-5次一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎,郑州市中心医院泌尿外科,体外冲击波碎石,禁忌症：妊娠 绝对禁忌结石远端尿路梗阻出血性疾病严重心脑血管病安置心脏起搏器患者血肌酐265mol/L、急性尿路感染育龄妇女下段输尿管结石,郑州市中心医院泌尿外科,手 术 治 疗,分为开放手术及非开放手术两类手术前必须了解双侧肾功能有感染时应先抗感染治疗输尿管结石手术，入手术室前需再做腹部平片，做最后定位有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正,郑州市中心医院泌尿外科,输尿管镜取石或碎石术(气压弹道碎石及钬激光碎石）适用于中、下段输尿管结石平片不显影结石停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难ESWL失败后的 输尿管上段结石ESWL所致之“石街”主要并发症：出血、感染、穿孔,微 创 手 术 治 疗,郑州市中心医院泌尿外科,微 创 手 术 治 疗,经皮肾镜取石或碎石术 （PCNL） 适用于所有须开放手术干预的肾结石，包括：鹿角型结石、大于2cm的肾结石、ESWL难以粉碎及治疗失败的结石输尿管上段L4以上、梗阻较重或ESWL无效、输尿管置镜失败的输尿管结石特殊类型的肾结石：如小儿肾结石、肥胖病人的肾结石、合并有输尿管狭窄或畸形的肾结石,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,治疗中的问题,必须充分认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的。有出血、周围器官损伤 及中转开放性手术甚至肾切除的可能。,郑州市中心医院泌尿外科,输尿管软镜下碎石术,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,A：逆行肾盂造影B：软镜进入上盏C：软镜进入中盏D：软镜进入下盏,7.5Fr的头端能够进入肾脏更深部配合270度扭转能自由定位肾脏内诊断治疗的完美器械,输尿管软镜,适应症,郑州市中心医院泌尿外科,1、 经B超、IVP、CT等影像学检查，单发或多发肾结石、输尿管上段结石，结石20mm。2、适用于一些伴特殊疾患如年老体弱、肥胖、重复肾、马蹄肾、多囊肾、盆腔异位肾结石、孤立肾、孕妇等患者。3、体外碎石、输尿管硬镜、经皮肾镜失败的患者或有结石残留的患者。4、具有碎石率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点,开 放 性 手 术,指征经ESWL和腔内碎石失败者结石远端有狭窄、梗阻体积大的复杂性肾结石结石导致肾功能丧失，被迫行肾切除,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,开 放 性 手 术,输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除、肾切除凝块法肾盂切开取石术,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,双侧上尿路结石手术原则,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，同时取出双侧结石一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定原则上尽可能保留肾一般先处理易于取出和安全侧若肾功能差、梗阻严重、全身情况差：先行经皮肾造瘘，待改善后再处理结石,郑州市中心医院泌尿外科,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时明确诊断后，情况允许，应及时施行手术病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或行经皮肾造瘘，必要时先行透析治疗,双侧上尿路结石手术原则,郑州市中心医院泌尿外科,上尿路结石的预防,一般性预防方法大量饮水根据结石成分调节饮食特殊性预防方法草酸盐结石：VitB6、氧化镁感染、尿酸、胱氨酸结石：见前述别嘌呤醇对含尿酸结石有抑制作用有甲旁亢者，摘除腺瘤或增生组织,郑州市中心医院泌尿外科,膀 胱 结 石,结石形成原因膀胱出口梗阻膀胱憩室神经原性膀胱异物及长期留置导尿管者肾结石排至膀胱,郑州市中心医院泌尿外科,膀 胱,郑州市中心医院泌尿外科,膀 胱 结 石,临床表现典型症状：排尿中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道伴排尿困难和膀胱刺激症结石位于憩室内可无上述症状，表现为尿路感染,郑州市中心医院泌尿外科,膀 胱 结 石,检查方法X线检查：平片可显示大多数结石B超检查：强回声伴声影，随体位改变膀胱镜检查： 最可靠方法,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,郑州市中心医院泌尿外科,治 疗,采用手术治疗经膀胱镜机械、超声、激光等碎石结石过大、过硬或有膀胱憩室者，宜采用耻骨上膀胱切开取石应同时治疗病因膀胱感染严重时，应用抗生素,郑州市中心医院泌尿外科,尿 道 结 石,绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。半数以上尿道结石位于前尿道。,郑州市中心医院泌尿外科,尿 道,女性尿道,男性尿道,郑州市中心医院泌尿外科,三个狭窄,男性尿道,郑州市中心医院泌尿外科,临 床 表 现,典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴