谈危重病人压疮护理及进展

谈危重病人压疮护理及进展谈危重病人压疮护理及进展 摘要 摘要 近十余年 国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处 但对发生压疮的观点 及预防的重点存在某些差异 我国护理资源不足 常常在病人出现压疮时才采取护理措施 而 不是运用护理程序去发现和解决病人问题 如何根据我国现状 提高预防危重病人压疮的有效 性是亟待解决的一个课题 危重病人病情危重 加之长期卧床 极易发生压疮 1 为更好地以 科学态度和方法解决压疮的防护问题 特将部分观点综述如下 关键词 关键词 危重病人 压疮 护理 1 对压疮的认识 压疮最早称为褥疮 来源于拉丁文 decub 意思为 躺下 因此容易使人误解为压疮是由 躺卧引起的溃疡 实际上 压疮常发生于躺卧或长期坐位 如轮椅 的病人 而并非仅由躺卧 引起 引起压疮最基本 最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧 故称为 压力性 溃疡 更妥当 压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环 障碍 局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能 而引起的组织缺损和破坏 压疮是 临床常见的并发症 不是原发病 它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤 一 旦发生压疮 不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力 也会增加护士的工作负担 严 重时可继发感染引败血症而危及生命 绝大多数圧疮是能够预防的 但并非全部 例如严重负 氮平衡的危重病人 因营养不良 损伤后自身组织修复较困难 急性期大量脑出血的危重病人 需严格限制翻身 用现有的护理手段难以预防压疮的发生 造成难免压疮 2 因此不能把所有 的压疮都归咎于护理的不当 危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室 一个医院的管理 水平和护理专业水平 3 危重病人是院内发生压疮的高危人群 1 1 受压 对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗 这些治疗性管道和 检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化 使病人活动能力下降 造成病人皮肤长期受压 压疮不仅可由垂直压力引起 也可由摩擦力和剪切力引起 通常是 2 3 种力联合作用所致 1 1 1 垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力 Cinsdule 提出 在 9 3kPa 的压力持续 2 小时以上 就可能引起不可逆的细胞变化 这提示每隔一段时间就有减轻 压力的必要性 4 1 1 2 摩擦力 摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 1 1 3 剪切力 如危重病人平卧抬高床头时身体下滑 皮肤与床头之间出现平行的摩擦力 加上皮肤垂直方向的重力 从而导致剪切力的产生 引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮 1 2 潮湿 在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加 5 倍 2 1 3 年龄 发病率与年龄呈正相关 50 岁以上病人较 50 岁以下病人发病率高出 7 8 倍 5 1 4 营养状况 血球压积小于 0 36 和血红蛋白小于 120g l 是较好的化验剪切点 6 对压疮 的发生具有良好的筛选预测作用 1 5 吸烟 吸烟者压疮的危险性显著升高 吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍 7 吸烟量 与压疮的发生率及严重程度呈正相关 1 6 认知功能 意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高 1 7 药物 危重病人长期使用镇静剂 类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发 生的危险因素 1 8 高热 皮肤压疮与体温的关系密切 根据文献报道昏迷病人在 20 小时内发生压疮 发生压疮病人平均体温大于 38 5 未发生压疮病人的体温平均小于 37 5 8 有研究表明 体温上升 1 度 代谢率增加 10 因此体温过高也是压疮发生的危险因素 1 9 体重 消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高 9 但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相 对较少及活动困难 在床上翻身时易被拖拉 而导致压疮的发生 现已证明 压力大小与压力 作用时间呈抛物线关系 既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短 10 2 危重病人压疮的护理 2 1 正确评估危重病人 把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤 要对病人发生压疮的危险因素作定性 定 量的综合分析 常用的有 Braden 压疮评分法 已在世界各医疗机构广泛应用 2 2 压力 各种减压设备的应用 2 2 1 避免局部组织长期受压和摩擦 每 2h 为病人翻身拍背 1 次 对于水肿 感觉麻木等危重病人需增加翻身次数 采取侧倾 30 度方法预防压 人体骨突起部位压力分散和血液流动 能降低压疮发生的风险 11 避免损害皮肤角质层 防 止病人身体滑动 2 2 2 分隔式气圈 可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈 2 2 3 电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式 不断改变危重病人的受压点 缩短局部 受压时间 2 2 4 防压疮凉液垫 使用凉液垫 利用垫内液体流动 减少局部压力 降低局部温度 减少耗氧 传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用 烤灯使局部皮温升高 增加压疮的易发 性 2 3 压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人 每日应进行全范围关节运动 以维持关节 的活动性和肌肉张力 促进肢体的血液循环 减少压疮发生 指导有效深呼吸 增加身心舒适 感 指导并协助双上肢主动旋转 屈曲 伸展等活动 协助下肢被动活动 髋 膝 踝关节 作相关的屈 伸 转等被动活动 开始动作应缓慢放松 每次二十分钟 2 4 清洁护理 保持床单的清洁 平整 干燥 每日用温水清洗皮肤 禁用刺激性强的清 洁剂 2 5 环境管理 病室每日通风 减少人员流动 地面 桌面用消毒液拭擦 2 6 饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低 增加压疮发生的机率 延迟创面愈合及疾病的 转归 免疫力降低等 要根据患者的具体情况调节膳食结构 加强营养支持 2 7 疮面的处理和保护 2 7 1 先检测溃疡的大小 部位 分期和外观 肉芽组织 坏死痂 腐肉 渗出 再根据 创面情况选用不同清创方法进行清创 用 37 的温盐水冲洗创面 去除坏死组织和异物 减轻 感染促进愈合 2 7 2 对未破的水泡 消毒后用无菌纱布保护 较大的水泡 消毒后抽取泡内液体 再涂 上药膏 无菌纱布保护 对创面较大渗液较多者 根据纱布潮湿情况 适当增加换药次数 2 7 3 渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面 下垫橡皮单 用生理盐水自上而 下反复冲洗创面至清洁 冲洗比棉球擦洗要彻底 克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织 棉纤维易留于伤口内引起异物反应 影响组织愈合的缺点 12 2 7 4 创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液及渗出物 再用生理盐 水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位 使干痂软化 从痂面的一侧分次除去坏死组织 再用生理盐 水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上 加红外线照射 15min 每日 2 次 2 7 5 创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面 固定牢靠通过一小孔向袋内输氧 氧流量 5 6L min 每次 15min 每日 2 次 对分泌物较多的创面 先清创再用氧疗 在湿化瓶内放 75 乙醇 使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇 抑制细菌生长 减少分泌物 加快创面愈合 氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长 提高创面组织中的供氧量 改善局部组织代谢 2 7 6 婴儿护臀霜配合保鲜膜使用 大量的研究证明 湿性环境更有利于创面上皮细胞形 成 使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合 而且愈合速度要比干性环境快 10 倍 13 此方 法属于密封式创面湿润疗法的一种 在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境 保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境 控制水蒸气的蒸发 有效隔绝液体和细菌侵入 快速创造 出有利于伤口愈合的湿润环境 同时 压疮伤口的湿润环境 可减少保鲜膜和创面的粘连 在 更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织 创面的疼痛会减轻 13 2 7 7 凡士林 可减少皮肤的摩擦 起保护膜的作用 对皮肤形成封闭性油墨 14 减少局部皮 肤的摩擦力及擦伤的机会 避免汗 尿 便 血等与皮肤直接接触 2 8 压疮的物理治疗和药物应用 2 8 1 压疮伤口湿敷 1962 年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速 度明显加快 15 减少炎症反应及痂皮形成 降低感染的危险 减轻疼痛 2 8 2 鸡蛋内膜覆盖 清创后用鸡蛋内膜覆盖 将其平整紧贴于创面上 蛋膜覆盖范围要超 出创面 1 厘米 5 2 8 3 碘伏 是新一代广谱 高效 无毒的外用消毒杀菌剂 使组织脱水 促进创面干燥 扩张血管 促进血液循环 软化和消散硬结作用 16 对粘膜无刺激 无腐蚀性 涂于局部表 面可形成一层保护膜 保护创面及周围皮肤 防止细菌直接进入创面 促进创面的愈合 2 8 4 伤口有感染时 周围出现红 肿 热 痛 渗出液多 有异味 外周血白细胞升高 可做伤口细菌培养和药敏实验 按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料 疮 胰岛素可增加葡萄糖的利用 促进蛋白质的合成 增加微血管的灌注 654 2 能解除血管 痉挛 有镇痛作用 湿润 有利于创面上皮细胞形成 促进肉芽组织生长和创面愈合 故将胰 岛素 654 2 混合液湿敷于创面后 可以改善局部循环 促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用 促进蛋白质的合成 减轻疼痛 加快组织生长 缩短压疮愈合的时间 17 2 8 6 胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮 研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用 能 促进成纤维细胞的生长和胶原合成 18 苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成 增加创口巨噬细胞的数量和功能 有效促进肉芽组织增生 加快创口愈合 2 8 病情观察 严密观察病情变化并准确记录 每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划 提高护理 质量 2 9 加强责任心 护士应加强责任心 提高对压疮危害性的认识 减少由于护理工作失误 而造成压疮发生 有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素 准确预测危险性 以便 采取相应的护理措施 2 9 1 建立翻身卡 压疮预防的重点在加强护理管理上 重视基础护理 床头挂翻身卡 翻身后记录时间 体位及皮肤情况 2 9 2 护士长巡视病房时 观察患者皮肤情况 检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性 保证卧床患者翻身卡的使用得到落实 2 9 3 使用翻身卡 使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性 对护理工作起到监督作 用 使患者的护理得到全程 有效的管理 2 10 心理护理 对病人同情 理解和关心 使其树立战胜疾病的信心 告知病人减少受 压和摩擦 配合治疗及护理 加强护士的心理品质修养 注意心理护理中的 负反馈 现象 19 3 小结 危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症 它 的形成过程迅速 治疗过程却很漫长 因此有效的护理干预 严格执行床头交接班制度 彻底 杜绝压疮的发生 减轻病人的痛苦 此外 还要对患者进行心理护理 健康宣教等 帮助患者 树立信心 配合治疗 早日康复 使护理质量得到保证 参 考 文 献 1 林小玲 压疮的预防和治疗 J 全科护理 2008 6 1B 101 2 刘红 付小悦 压疮危险因素评估及预防研究进展 J 中国护理管理 2007 7 2 50 51 3 黄春菊 韩莲英 谢帆英 循证护理在危重病人中的应用 J 家庭护士 2007 5 12C 68 69 4 陆微 温滨 谢晖 等 临床压疮护理预防及基础循证研究 国际护理学杂志 2006 25 4 247 249 5 周萧 浅谈压疮护理 J 当代医学 2008 8 147 134 6 董文军 压疮护理的新进展 J 甘肃中医 2007 20 4 124 7 彭翠兰 刘梅 临床压疮患者原因及对策 J 当代医学 2009 15 3 121 8 李莉 重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨 J 中国实用医学 2009 4 2 81 82 9 廖林英 韦素惠 压疮危险因素预测管理的研究进展 J 护理实践与研究 2009 6 5 96 10 Gebhardt KS Pressure ulcer research Where do we go from here J Br J Nurs 2004 13 19 14 18 11 王冷 压疮的管理 二 J 中国护理管理 2006 6 1 63 12 张小冬 陈爱萍 褥疮的预防与进展 J 中国全科医学 2006 9 11 920 922 13 游兆媛 樊杨 湿性愈合疗法治疗溃疡期压疮的临床应用 J 护理研究 2006 20 3 下旬 版 819 14 罗广珍 秦春华等 凡士林预防压疮体会 J 中华临床医学研究杂志 2006 12 8 1069 15 Moues CM van den Bemd GJ Heule F et al Comparing conventional gauze therapy to vacuum