神经系统检查与定位诊断

神经系统检查与定位诊断,张立群,神经系统 中枢神经系统 周围神经系统,脑脊髓,脑神经脊神经,神经系统疾病主要症状 运动、 感觉、 反射 植物神经病因 血管 感染、中毒 变性 脱髓鞘 遗传、先天、 代谢、营养、 肿瘤 肌病、 创伤、,定位诊断-首先掌握神经解剖生理 病史 体检 病变解剖部位 辅助检查定性诊断起病方式病程演变 病变原因家族史,意识状态,清醒嗜睡昏迷:,去皮层状态去脑强直闭锁综合征,智能,记忆力定向力理解与判断特殊测验,言语障碍的定位1. 感觉性言语中枢病变颞上回病变：感觉性失语 听不懂别人，自己可以讲。2. 运动性言语中枢病变额下回后部病变：运动性失语 听不懂别人讲，自己讲不出。（Broca氏区）,3. 阅读中枢病变： 顶叶角回病变：失读症 看字认识，读不出，无视觉X 4. 书写中枢病变 额中回后部 失写症5. 命名性失语能讲述物体的用途,不能称呼物体的名称,言语障碍的定位诊断,失语：运动性失语优势半球额下回后方及岛盖区病变感觉性失语优势半球颞上回后部病变命名性失语优势半球角回病变失读优势半球角回的病变失写优势半球运动前区的病变、额中回后部失算优势半球顶叶的病变,构音障碍,真性球麻痹 假性球麻痹 小脑病变 肌肉病变,假性球麻痹上运动神经元损伤双侧皮质延髓束无舌肌萎缩纤颤伴有强哭强笑咽反射亢进下颌反射亢进吸允反射、掌颏反射存在,真性球麻痹下运动神经元损伤延髓或双9、10、12舌肌萎缩纤颤无强哭强笑咽反射消失下颌反射存在吸允掌颏反射消失,六、颅神经,1、嗅神经临床意义减退或消失 一侧 前颅底的肿瘤，炎症，骨折双侧鼻腔障碍幻嗅嗅中枢刺激癔病,视神经,两眼颞侧偏盲视交叉两眼对侧视野的同向偏盲视束两眼对侧视野的同向象限盲视辐射偏盲视中枢,动眼神经、滑车神经、外展神经,周围性眼肌麻痹动眼神经、滑车神经、外展神经受累。核性眼肌麻痹多伴有邻近神经组织的损害。核间性眼肌麻痹脑干的内侧纵束受累。核上性眼肌麻痹侧视中枢受累,三叉神经,眼上颌支下颌支,核上性病变运动：一侧损伤无症状。 双侧损伤为假球麻痹感觉：病灶对侧感觉减退（延髓下橄榄 核背侧损伤表现为痛温觉、触觉分离）,核下性病变运动：同侧咀嚼肌瘫。感觉：各种感觉缺失，角膜反射消失。三叉神经痛,面神经,中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹,位听神经蜗神经前庭神经上核内侧核外侧核下核,内侧核、下核发出纤维组成内侧纵束，向上止于、神经核，支配眼外肌，形成刺激前庭时出现眼震的反射；向下至副神经核和上颈髓前角细胞，支配颈肌以完成头颈的姿势反射。,外侧核纤维组成前庭脊髓束，下降至颈髓和上胸髓的前角细胞，完成姿势反射调节。外侧核、内侧核的纤维经绳状体进入小脑。借小脑红核脊髓束完成平衡调节。内侧核与脑干网状结构的血管运动中枢、迷走神经核联系。,舌咽神经迷走神经副神经,舌下神经,中枢性舌下神经麻痹周围性舌下神经麻痹,一、感觉系统 特殊感觉 嗅、视、听、味、 一般感觉 浅（皮、黏膜） 痛、温、触。 深 （肌腱、肌肉、骨膜、关节） 震动、 位置 复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、 两点、重量,感觉系统解剖生理 感觉传导路特点1、交叉（二级） 对侧支配2、神经元 三级,痛、温觉传导路：,皮痛温觉感受器脊神经脊神经节后角细胞白质前联合脊髓丘脑侧束（痛温觉） 脊髓丘脑前束（触觉）丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,深感觉传导路：,肌腱、关节感受器脊神经脊神经节薄束、楔束薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,感觉传导径路,1N 2N 纤维交叉 束 3N 中枢痛温 后根 后角 +2前联合 脊丘侧 丘外核 后回触 后根 后角 +2前联合 脊丘前 丘外核 后回深 后根 薄楔核 延髓 内丘系 丘外核 后回,节段性感觉支配, 定位 判定病变水平 特点1、按脊神经后根划分节段2、各种感觉障碍3、 2-3个后根或节段重叠供给 1 个后根损害仅感觉减退,1、按脊神经后根划分节段,臂丛 前支 腰丛 重组 周围神经 含多节段 骶丛 脊神经,脊神经根与周围神经,2-3个后根或节段重叠供给 1 个后根损害仅感觉减退,三）感觉传导束排列 髓内髓外鉴别髓内 上向下发展髓外 下向上发展,四）临床表现破坏 感觉缺失 完全性各种感觉X径路 部分性痛,温,触X 分离性痛温缺失刺激径路 过敏，倒错，过度，异常， 疼痛 局部，放射，灼性， 扩散，牵涉,五）感觉障碍定位诊断,末梢型 手套袜套样对称性感觉障碍 远端重神经干丛型 周围神经支配区 各种感觉障碍节段型 后根型 按后根分布 各种感觉减失 根痛 后角型 节段分布 只痛觉障碍,传导束型 脊髓型横贯性 病变以下全部感觉障碍半切性 病变下同侧深X,对侧痛温X中央性 节段支配区痛温X，触觉正常脑干型（桥下部） 同侧面部痛温X 对侧身体痛温X,丘脑型 对侧偏身自发性痛 对侧偏身感觉障碍（过度）内囊型 对侧偏身，面感觉障碍皮层型 复合感觉障碍 单肢感觉缺失机能型 不符合解剖,易变,中线为界,要求记住 皮节感觉支配表 C2 、T4、T7、L1 、S4、S5 牢记 1个节段 参与1个以上周围神经1个周围神经 多个神经节段和感觉,2-3个后根 供 1个皮节脊髓短 椎管长颈上胸脊髓节 C5-T4 -1椎骨节中胸脊髓节T5-8 -2椎骨节下胸脊髓节T9-12 -3椎骨节腰节 T10-12骶节 T12-L1马尾 L2以下,周围型丛、周围NX后根型节段性后根X脊髓横断型全侧脊髓脊髓半离断同侧瘫+深感觉X+对侧痛温x 消失半侧脊髓对侧型痛温觉X，触觉多正常（浅感觉分离悬挂性中央管病变鞍状圆锥半身型内囊型交叉型脑干型丘脑型自发感觉过度（病灶对侧）,二、运动系统定位诊断,（一）、下运动神经元解剖生理 脊髓前角细胞 前根周围肌 脑神经运动核 及其轴突 下N元,临床表现 前角细胞 节段型瘫 肌束颤 感觉正常,前根 节段型瘫 偶伴根痛神经丛 一肢体多数周围神经瘫 感觉障碍周围神经 周围神经支配瘫 周围神经 感觉障碍,二）上运动神经元 解剖生理 运动区 轴突 皮脊束 内囊 上大锥体细胞 皮延束 N 脑干 延髓交叉 元 对侧脊前角,临床表现皮质单瘫 刺激时阵发性抽搐内囊三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍）脑干面身交叉瘫脊髓损伤平面以下瘫,瘫痪定位诊断定义肌肉活动（收缩）功能x或减弱运动 随意锥体系不随意锥体外系 底节(纹状体系) 小脑系统N细胞：1.传导兴奋 2.营养肌肉传导束：两个以上N元构成联系通道。反射弧：五环节。感受器传入f中枢传出f效应器,反射的解剖学基础反射弧,反射弧： 感受器传入神经（感觉神经）一个或数个联络神经元传出神经（运动神经元）效应器。,反射,浅反射,角膜反射：三叉神经第一支、三叉神经感觉 核、面神经核、面神经咽反射：舌咽神经、迷走神经、孤束核、疑核腹壁反射：肋间神经、T7-8、T9-10、T11-12提睾反射：闭孔神经、生殖股神经、L1-2,病理反射,吸吮反射：双侧额叶病损及假球麻痹掌颌反射：皮质延髓束损害强握反射：双侧额叶病损,瘫痪的分类1. 按原因 神经原性 神经肌肉接点性 肌肉原性2. 按程度 完全性 不完全性3. 按肌张力 痉挛性 弛缓性4. 按分布 偏瘫 截瘫 四肢瘫 单瘫 交叉瘫5. 按运动传导通路 上运动神经元 下运动神经元,瘫痪6级（05度）0完全瘫1可见肌肉收缩，肢体活动无2肢体能移动，不能抬起3肢体能抬离床面4能做抗阻力运动5正常瘫痪休克期 急性脑、脊髓病变开始 弛缓性瘫 2-3周后 痉挛性瘫。,（粗定位） 中枢性瘫与周围性瘫的鉴别,依瘫痪分布形式定位 （细定位)偏瘫 脑性：偏瘫+ +同侧感觉X 对侧内囊区 +偏盲 脊髓性：上肢软瘫 +下肢硬瘫 颈髓半离断 +对侧浅感觉X周围性：上肢软瘫 颈、腰膨大 +下肢软瘫 前角灰质炎,截瘫 脊髓性：横贯型 挛性截瘫 +感觉X（平面以下） 胸髓横切 +排尿X 弛缓性瘫 +感觉X（平面以下） 腰髓横断 +排尿X=半离断型 一侧下肢瘫 +同侧深感觉X 胸髓半离断 +对侧下肢浅感觉,交叉性偏瘫 中脑 一侧颅N运动桥脑 交叉瘫延脑 +对侧肢体瘫,交叉瘫的类型与定位综合征名 病变部位1.Weber（动眼N交叉瘫） 中脑腹侧、大脑脚2.Milland-Gubler（面外展交叉瘫） 桥脑下部腹侧3.Foville 桥脑下部背部4.Wallenberg（小脑后下A综合征） 延髓背外侧5.Jackson（舌下交叉瘫） 侧脑室底部下,四肢瘫 颈髓 高位：四肢挛瘫+感觉X（水平在锁骨上） C1-4横X+排尿X周围性：四肢软瘫+感觉X（周围） 四肢周围NX+无排尿X 单瘫： 脑性： 脊髓性：灰质炎 周围性：,瘫痪的定位诊断：,皮质单瘫,刺激时阵发性抽搐内囊三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍）脑干面身交叉瘫脊髓截瘫（损伤平面以下瘫）,锥体外系,解剖：纹状体 尾状核 豆核 苍白球 被壳 黑质 红核临床表现： 肌张力 不自主运动 肌强直 静止震颤 舞蹈样,锥体外系与大脑皮质的联系,皮质与纹状体纤维：皮质纹状体苍白球中脑丘脑皮质皮质桥脑小脑束：皮质桥脑基底部小脑齿状核红核丘脑外侧核皮质皮质丘脑束：皮质纹状体苍白球丘脑皮质,不自主运动的定位主要是豆状核，尾状核、丘脑底节功能：1.维持姿势 2.调节肌张力 3.伴随协同动作,锥体外系病变主要表现为,肌张力增强运动减少综合征肌张力减低运动增多综合征,震颤分类：1.静止性震颤： 底节，苍白球， 中脑 背盖与结合臂X2.运动性震颤：中脑结合臂，小脑X3.姿势性震颤：锥体外系核和小脑改变,肌纤维颤动,肌束震颤,凡见不自主动作，大多考虑锥体外系震颤麻痹：震颤+动作缓慢+肌张力增强 =苍白球x舞蹈症.足徐动症多动+肌张力低 =纹状体x,舞蹈症：皮层，黑质，基底节。常见于急性风湿性脑病肢体远端或面部多动。 手足徐动症纹状体（尾、豆核）（指划动作）手足缓慢动，扭转性痉挛，在躯干的超生理发展（纹状体病变）投箭动作 少见丘脑底核（As） 肌阵挛一块肌肉抽搐。面肌痉挛,四、小脑功能 协调动作 平衡功能 肌张力调节蚓部病变 躯干下肢共济失调 前后倾半球病变 同侧协调障碍弥漫病变 平衡障碍+共济失调,小脑支配病变,小脑纤维：同侧支配小脑功能： 1.协调动作 2.平衡功能 3.肌张力调节定位：1.蚓部病损=躯干平衡障碍 2. 半球病损=同侧协同动作障碍。 3.弥散全小脑=平衡障碍 +共济失调（炎症）,共济失调,感觉性共济失调：深感觉缺失引起，多累及下肢。小脑性共济失调：共济失调和肌张力减低，视觉对共济失调无影响。前庭性共济失调：平衡有障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，伴眩晕、呕吐、眼球震颤及前庭功能障碍等。大脑性共济失调：由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。,发作性癫痫，血管性，N性头痛波动性代谢性弥散性炎症，中毒，代谢播散性同上局限性肿瘤、外伤多灶性多发性硬化，寄生虫。系统性变性 （遗传）,定位诊断,（一）首先要鉴别系统以外的病变，确定神经系统病变以后还要做如下的研究： 1.如为中枢神经系统病变，它是位于脊髓还是脑部，如位于脑部，它又在脑部的哪个部位。2.如病变位于周围神经系统，也要具体说出哪些神经受损害，脊神经，脑神经或两者都有。3.临床神经病的定位诊断，常用下列形容词：（1）单发性或多发性。（2）局限性、播散性