高血压与糖尿病患者早期肾损害的筛查

高血压糖尿病患者早期肾损害的筛查,心-肾间病理生理联系,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,CKD是CVD的一个风险因素CVD也可能是CKD进展的一个风险因素,Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223232.,CVD,CKD,传统的心血管风险因素,非传统的心血管风险因素,心(肾)血管疾病事件链,危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段,年龄早发心血管家族史高血压高血糖血脂异常肥胖吸烟高同型半胱氨酸血症,左心室肥厚动脉壁增厚大动脉僵硬eGFR降低微量白蛋白尿,心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病外周血管疾病 视网膜病变,心力衰竭肾功能衰竭卒中后的完全性功能障碍,因此选用敏感的指标早期发现CVD伴肾损害的病人进行早期干预才能使患者早期获益,单纯使用血肌酐等传统指标评价肾损害已不和时宜,Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 604-611,肾脏代偿能力很大，虽已有损害，但血肌酐浓度可能正常；单纯的血肌酐浓度的检测不能发现早期CKD患者；影响因素众多：肌肉含量/年龄等等因此单纯的血肌酐浓度检测已不能满足评价早期肾损害的要求,微量白蛋白尿( microalbuminuria，MAU) 诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。,微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU),孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用利于早期发现早期干预,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,中国高血压患者MAU检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加,我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,中国高血压患者MAU检出分析研究：伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例,全科心内科 内分泌科,ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU都达标,MAU的控制原则,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志,早期 中期 终末期,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,血压达标是基础血压和MAU 双达标是关键,高血压,微量白蛋白尿,蛋白尿,心肾终点事件,1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,MAU强化达标：The Lower The Better,无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p0.001,r=0.47p0.011,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,进展为大量蛋白尿,心血管终点,荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子,Lancet 2010;375:2073-81,MAU强化达标：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,高血压糖尿病患者伴MAU的药物治疗,控制MAU：首选ARB或ACEI,孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,BENEDICT研究设计,多中心、双盲、随机对照研究研究目的：研究ACEI和非二氢吡啶类CCB单用或合并用药对尿白蛋白排泄正常、合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用研究对象：1204例40岁以上、UAE20g/min、合并高血压的2型糖尿病患者，随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联用和安慰剂组主要终点：发展为持续性微量白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,ACEI单药组：显著减少新发白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,ACEINONDHP-CCB：显著降低新发白蛋白尿,P=0.01,N Engl J Med 2004;351:1941,P=0.54,NONDHP-CCB单药组: 不能减少新发白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,BENEDICT结论,群多普利维那帕米有效预防2型糖尿病白蛋白尿的发生ACEI单独用药也能减少2型糖尿病白蛋白尿的发生率，但NONDHP-CCB单独用药无效,N Engl J Med 2004;351:1941,Schiller et al, 1999dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996Erley et al, 1995Bauer et al, 1995Chan et al, 1995,尿白蛋白 (mg/天）,2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦有效降低各种肾脏疾病微量白蛋白尿,Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80.Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243.Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11.Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63.,Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28.Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769.Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24.,Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4.Buter H et al Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters).de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370.,Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283.Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-5.,对于血压正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，也应考虑给予ACEI/ARB治疗。自肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压， 均应首选RAS抑制剂治疗。,控制MAU：血压正常患者首选RASI,孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗(2007年NKF-KDOQI),氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿,J Investig Med 2012;60: 1041-1047,J Investig Med 2012;60: 1041-1047,氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿,氯沙坦降低血压正常的2型糖尿病的白蛋白尿,Agha A，Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429,单中心、双盲、随机对照研究383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月观察指标：白蛋白尿的变化,氯沙坦降低2型糖尿病的白蛋白尿,Agha A，Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429,临床建议,1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若MAU阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查1次。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在3月内重复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），需启动ARB或ACEI治疗。 MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小时尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.1 高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。其降压治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础。 在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。为最大程度降低MAU， 患者需使用较大剂量的ARB或ACEI。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查MAU。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.3 血压正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能够耐受， 血压正常的糖尿病伴MAU患者也应接受ARB或ACEI治疗。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加ARB或ACEI的剂量，使MAU降低至可能达到的最低水平。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU 阴性,高血压和(