痛风诊治及疑惑

痛风的诊治及临床中的疑惑东莞中医院 叶雪英,痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则临床中的疑惑,提 纲,痛风的定义,痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱致使尿酸生成过多或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。其特点为特征性急性痛风性关节炎反复发作，常易累及肾脏。,嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性痛风性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 尿酸性尿路结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风, 5%12%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病, 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,急性期,间歇期,慢性期,急性痛风性关节炎发病特点,发病前可以无任何征兆；诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等 ；常在下午或夜间发作；,急性痛风性关节炎发病特点,首次发作多为单关节炎，60%70%首发于第一跖趾关节；足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位；首次发作多在数天或一周内自行缓解。,急性痛风性关节炎发病特点,关节疼痛使病人夜间痛醒，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限 ；此时检测白细胞升高，ESR增快，CRP增高。,痛风间歇期发病特点,急性期后一般无明显后遗症状，部分患者遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等；多数患者1-2年内复发，越发越频繁，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。,痛风石与慢性痛风性关节炎,什么叫痛风石？ 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成的结节称为痛风石。,痛风石与慢性痛风性关节炎,痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志；痛风石可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等 ；痛风石破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。,痛风石与慢性痛风性关节炎,什么叫慢性痛风性关节炎？ 当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。,慢性高尿酸血症肾病：（1）尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。（2）表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。,痛风性肾病,急性高尿酸肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风临床表现,痛风临床表现,血尿酸测定,（1）男性血尿酸超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症（2）急性发作时也可正常（3）降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,尿尿酸测定,（1）低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄600mg,为尿酸生成过多型（约占10%），800mg,为尿酸生成过多型，1000mg,临床中治疗的疑惑,临床中治疗的疑惑,降尿酸药的两大类药物如何选择？（2）促进尿酸排泄药物（立加利仙）适应症：肾功能正常无肾结石正常饮食下，24小时尿尿酸排泄量8mg/dl，给药药物治疗；（2）无合并心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸9mg/dl，给药药物治疗；（3）积极控制无症状高尿酸血症并存的心血管危险因素。,临床中治疗的疑惑,痛风合并冠心病的患者能使用拜阿司匹林吗？ 可以使用，不建议停药。降尿酸过程中出现急性痛风性关节炎，需要停用降尿酸药吗？不需要。,临床中治疗的疑惑,如何监测尿酸？ （1）首次降尿酸后2周复查血尿酸；（2）未达标，则2-4周监测一次（3）已达标，3-6个月监测,临床中治疗的疑惑,高尿酸血症急性痛风每年发作2次以上痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾病，肾功能受损,降尿酸