亚甲炎

亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis,天津市三中心医院 内分泌科贾国瑜,CASE,患者“发热咽痛2周，颈部肿痛1周”就诊。患者2周前“感冒”后出现发热，体温波动于37.538，伴咽痛，曾服“感冒药”“消炎药”治疗，症状有所缓解。1周前出现颈部胀痛，疼痛明显，放射至耳后，吞咽时加剧，并有四肢乏力酸痛，食欲减退。体格检查：HR：100次/分，律齐。甲状腺区压痛明显，甲状腺I肿大，质韧，未触及结节，双下肢无水肿。实验室检查：甲功：T3、T4升高，TSH降低，血沉65mm/h，TgAb、TpoAb阴性。B超：甲状腺轻度肿大，腺体内可见片状低回声区。,亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）,是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎 等,亚急性甲状腺炎,自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症 5%-15%,流行病学,约占甲状腺疾病的5%，女性较男性多36倍，好发年龄在4050岁之间。儿童少见。美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%,亚急性甲状腺炎发病情况与性别,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,*,*,*,*P0.01 各组女性:男性# P0.01 60年代与其它各年代,*,#,亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,病因,病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等,病理,甲状腺轻中度肿大，甲状腺滤泡结构破坏、组织内存在许多巨噬细胞，包括巨细胞。,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,临床表现,病毒感染后1-3周发病季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向,临床表现,上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显少数声音嘶哑 吞咽困难,West J Med 1991,155(1):61-63,70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,破坏性甲状腺炎的病程,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变,亚急性甲状腺炎典型病程,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,诊断,根据 * 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 *血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性,破坏性甲状腺炎与GD的鉴别诊断,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别,伴有低碘摄取率的甲状腺毒症,亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复,治疗,糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药