造影剂肾病616讲课版

造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy CIN）,广药附一 心内科 郑坚奕,Company Logo,Company Logo,病 例,病 例女性，75岁2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR 40ml/min)因急性心梗接受急诊PCI术后两天SCr2.8mg/dl，尿量1000ml/day；术后3天SCr5.6mg/dl处理：肾内科会诊，诊断：CIN 建议行血透治疗血透数天直至SCr恢复至基线水平住院时间延长约8天，花费较其他患者增加近4倍,Company Logo,造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）,定义：排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害SCr相对升高25%或绝对升高44.2umol（0.5mg/dl）,Scr,升高程度：,（44.2mol/L）,CIN的流行病学,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3。Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5%。有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂位居第二位。Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al RadiologyRudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin NephrolMccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J MedRudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney IntAm J Cardiol. 2002,90:1068-1071,Company Logo,CIN的危害,MACE增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）增加致残率加速发生ESRD（终末期肾病）风险延长住院时间和增加住院频率,Company Logo,Marenzi et al. JACC 2004;44:780-5,Company Logo,发病机理,1、肾脏血流动力学改变2、肾小管的毒性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤,Company Logo,发病机理,肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。,Company Logo,发病机理,肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率降低,刺激肾小球/肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,直接毒性作用肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,Company Logo,因此，老年患者由于受到肾小球硬化、肾血流量减少等因素的影响，基于一些其他的基础疾病，会使造影剂肾病的发病几率明显提升。,CIN,Company Logo,预 防,重在预防迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层,高危患者,慢性肾脏病（CKD）患者,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46,CIN高危患者,GFR60mL/min/1.73者）,高危患者,较严重的肾功能损害（ GFR140mlGFR60mL/min/1.73，接受PCIsGFR75岁应用肾毒性药物7天内重复接受对比剂充血性心力衰竭（LVEF40%)低蛋白血症（35g/L)贫血对比剂用量,90%,危险因素,CIN危险评分,Company Logo,危险因素Mehran Risk Score（MRS）,女性，75岁 （4）2-DM，（3）CHF，（5）高血压，（5）CKD（eGFR 40ml/min)（4）,Company Logo,造影剂肾病的预防,造影剂的选择避免使用肾毒性药物水化治疗其他,Company Logo,Company Logo,造影剂的选择,Company Logo,预 防,避免肾毒性药物氨基糖苷类二性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药ACEI/ARB,Company Logo,二甲双胍,二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。,发生率低，往往被忽视,Company Logo,ACEI-血管紧张素转换酶抑制药,高血压（冠心病 心衰） 首选ACEI 药理作用：1、降压作用强且迅速2、延缓心室重构3、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时 药物排泄减慢 药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰,Company Logo,治 疗,水化治疗水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。,Company Logo,水化治疗,Company Logo,水化治疗,方法目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。,Company Logo,治 疗,N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂作用：NAC的直接抗氧化作用. NAC可促进谷胱甘肽合成. NAC可引起血管舒张作用.减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。,Company Logo,血液净化,预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。,Company Logo,小结,预防造影剂肾病的 “八字方针” 1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的