2015市CTMRI年会读片-疑难病例讨论

疑难病例讨论建湖县人民医院 影像科,Case 1,男性，77岁，右上腹隐痛不适伴乏力纳差近2月。2月前无明显诱因下出现右上腹隐痛不适，伴乏力纳差，无恶心呕吐。外院查血Rt：示WBC12.8109/L,N：83.6%。,Case 1,抗炎补液支持治疗后好转。1月前，患者上述症状再次发作，外院行MRCP示胆囊窝占位。既往胆囊炎史二十年。,Case 1,手术探查：大网膜、结肠、十二指肠、胃将胆囊包绕，约151510cm大小，壁厚，肝十二指肠韧带显示不清，决定逆行切除胆囊。,Case 1,小心分离胆囊周围组织，穿刺减压肿大胆囊，内有大量白色浑浊腥臭脓液。自胆囊底部始，浆膜下分离，胆囊床大量黄色肉芽肿坏死物。于门静脉后方偏左侧扪及1枚结石，大小约1.5cm，考虑为嵌顿于扭曲后的胆囊颈部的结石，予以取出。术后剖开标本，见胆囊粘膜炎症，局部坏死。标本送病理检查。,Case 1,病理报告巨 检 已破碎胆囊一枚,7.5X5.5X4.5CM,浆膜灰红灰黑,附脓苔,部分区肌壁灰红似坏死,粘膜灰红灰黑,肌壁灰白,质韧,壁厚0.4CM。诊 断 (胆囊)黄色肉芽肿性胆囊炎。,黄色肉芽肿性胆囊炎,是少见而有破坏性的慢性胆囊炎性病变。指胆汁中脂质进入胆囊壁的结缔组织中，引起慢性炎症反应，伴有胆汁肉芽肿形成，重度增生性纤维化。占胆囊疾病的0.7%-13.2%。,黄色肉芽肿性胆囊炎,好发年龄为60-70岁。临床表现：畏寒、发热、黄疸等。实验室检查：WBC升高，部分病人CA19-9升高。,黄色肉芽肿性胆囊炎,病理生理学：胆囊炎症扩展至Rokitansky-Aschoff窦，引起该窦破裂，其内的胆汁胆汁和黏蛋白等释放，浸润胆囊壁及其附近组织。同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生，并吞噬胆固醇形成泡沫细胞和多核巨细胞，与胆囊壁山形成黄绿色肉芽肿结节。随着纤维组织增多，可与肝脏等邻近器官浸润，粘连。常合并胆囊及胆道结石，重者可并发胆囊周围脓肿、胆瘘等。,黄色肉芽肿性胆囊炎,CT平扫：增厚的胆囊壁内条状或结节状低密度区（黄色肉芽肿结节）。CT增强：“三明治征”，即胆囊壁呈内外缘双层强化，中间层密度较低。,黄色肉芽肿性胆囊炎,完整或不完整的黏膜线（密度较高的线状影）:肉芽肿的存在，将胆囊壁肌层连同黏膜层推向胆囊腔。,黄色肉芽肿性胆囊炎,胆囊内壁光滑，肝胆界面存在，受累肝组织强化程度较轻，胆囊腔形态规则。,黄色肉芽肿性胆囊炎,具有上述影像学特点，更支持黄色肉芽肿性胆囊炎得诊断。但是，其与胆囊癌的鉴别，特别时后者病程尚未出现淋巴结转移或远处转移时，仍是影像学的难点！,Case 2,女性，36岁。反复右胸痛7年。 7年前在无明显诱因的情况下开始出现右胸痛情况，为持续性隐痛，烧灼样。至当地医院就诊，予静脉抗炎治疗后疼痛缓解。,Case 2,7年来，患者右胸痛反复发作，约2-3次/年，每次以发热、上感后会出现，发热、上感治愈后消失。外院CT示右纵隔占位。,Case 2,纤支镜见右中肺叶开口下方约0.5cm见豆腐渣样坏死物完全堵塞右中肺支气管。右前纵隔肿瘤大小约直径3cm，质软，与周边粘连紧密，周围许多小血管进入肿瘤内，与胸腺无关系，有一面与右中肺完全融合，无界限，右中肺完全不张，斜裂发育可，水平裂基本不发育。,Case 2,病理报告巨 检：肺叶切除标本,9X6X2cm,支切直径1.5cm,沿支气管剪开,支气管扩张，内见大量灰黄豆渣样物,被膜外见一灰红灰黄结节状囊实性肿物,3.5X3.5X3cm,切开切面见一囊腔,内见灰黄豆渣样物,壁厚0.1-0.5cm,囊内另见一直径0.5cm结节. 诊 断：(右前纵隔+右中肺)前纵隔囊性成熟性畸胎瘤。局灶区累及支气管壁。周围见少许胸腺组织。肺实质内少量炎症细胞浸润，局灶区见异物巨细胞反应伴异物肉芽肿形成。支气管腔内见坏死组织伴钙化。支气管切缘未见特殊。支气管旁淋巴结1枚为慢性炎。,畸胎瘤,成熟畸胎瘤起源于具有全能分化功能的生殖细胞，其成分包含有外胚层、中胚层及内胚层结构。可分为实性成熟畸胎瘤(mature solid teratoma)及囊性成熟畸胎瘤(mature cystic teratoma)。,畸胎瘤,最好发于生殖腺（卵巢），生殖腺外畸胎瘤好发于人体中线结构，如颅腔、纵膈、后腹膜等区域。纵膈畸胎瘤最好发于前纵膈，超过一半的患者无临床症状，多体检胸片偶然发现。可表现为咳嗽，胸痛、恶心等。当肿瘤压迫引起邻近结构致肺不张、瘤体破裂或肿瘤恶变，需要手术治疗。,畸胎瘤,CT平扫可以显示内含脂肪、软组织及钙化等不同密度混杂的囊状病灶。钙化具有特征性，在20%-80%的病例出现，可以是局灶性或环状钙化。超过50%的病灶内可见脂肪，病灶内出现“脂-液平”具有诊断意义。MR-T2WI对于病灶内各种成分的显示更有帮助。,畸胎瘤,据报道，超过36%的囊性纵膈畸胎瘤会发生破裂，最常侵犯肺组织及支气管、也有侵犯胸膜腔、心包及胸部大血管的报道，引起的症状与破裂侵犯的结构有关。,畸胎瘤,囊性畸胎瘤破裂的原因