蔡煜梅毒防治与预防母婴传播

1,梅毒防治与预防母婴传播,蔡 煜2016-08-27,2,主要内容,梅毒流行特征临床表现与诊断梅毒母婴传播干预技术孕产妇梅毒检测方法与检测流程妊娠梅毒诊断与治疗梅毒孕产妇所生儿童干预技术,一、梅毒病原学与流行特征,病原体流行特征传染源易感人群传播途径,（一）梅毒的流行特征-病原体,梅毒螺旋体 苍白螺旋体，不易着色，肉眼看不见，光镜暗视野下有折光性，活动较强 厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖，人体外生存一般不超过1-2小时。抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸，干燥，肥皂水、来苏，酒精1:1000的高锰酸钾易杀死，阳光和干燥都能使它死亡，缺氧环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库存活24小时，40-60度2-3分钟死亡，100度即刻死亡。,病原体-梅毒螺旋体,（二）流行特征-传染源与易感人群,传染源：人是梅毒螺旋体唯一自然宿主！ 梅毒病人（显性梅毒、隐性梅毒）-传染源！易感人群：所有人都易感！ 特别是性活跃人群！,传播方式,性传播：主要方式，占95%以上。感染部位多为生殖器，也可在肛门、口腔等；感染部位发生一期梅毒硬下疳。血液传播：二期梅毒母婴传播：流产、死胎、死产及先天梅毒！其他方式（非性接触传播）：如接吻、衣物、医疗器械、职业暴露等。,8,二、梅毒的临床表现与诊断标准,梅毒的发病机制与自然病程梅毒的分类、分期各期梅毒临床表现与诊断标准,（一）致病机理与演变,梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜 24周潜伏期 局部大量繁殖 硬下疳(一期) 12月 自行消失 附近淋巴结 血液播散 全身组织和器官 二期梅毒 12月 自行消失心血管、神经等损害 12年 三期梅毒,梅毒的自然病程,11,（二）梅毒的分类与分期,分类： 1、先天梅毒（母婴传播） 2、后天梅毒（出生后感染）；分期： 1、早期（一期、二期）；2、晚期（三期）按临床表现分类： 1、显性梅毒（有临床表现） 2、隐性梅毒（无任何症状、体征）；,12,（三）梅毒临床与诊断标准,梅毒诊断标准（WS 273-2007）：国家卫生计生委网站。该标准规定了梅毒的诊断依据、诊断原则、诊断标准和鉴别诊断。诊断原则：梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。,13,一期梅毒,流行病学史：多性伴；不安全性行为；性伴感染史。 临床表现： 1、硬下疳：外生殖器部位、无明显疼痛或触痛的浅在性溃疡。 2、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：表面皮肤无红、肿、热、痛。 实验室检查：1、暗视野显微镜检查：皮肤黏膜或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体； 2、血清学试验：可（-）或（+）,14,梅毒一期,一期梅毒-诊断标准,疑似病例：流行病学史+临床表现+非梅毒法（阳性）。 注：如果非梅毒法阴性，应于感染4周后复查！确诊病例：流行病学史+临床表现+任何一条实验室依据（暗视野镜检-病原学阳性，或梅毒法、非梅毒法血清学阳性）。,16,二期梅毒,流行病学史：多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或输血史。 临床表现：非常复杂，涉及多个器官、系统！ 各种皮疹、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发、全身浅表淋巴结肿大。甚至骨关节、眼损害、内脏及神经系统损害等。实验室检查：1 、暗视野显微镜检查：易查见梅毒螺旋体。2 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。3、 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,二期梅毒-玫瑰疹,18,梅毒二期,19,梅毒二期,肛门周围-扁平湿疣,二期梅毒-诊断标准,疑似病例：同时符合流行病学史+临床表现；仅非梅毒螺旋体血清学试验阳性（梅毒法阴性、病原学阴性） 确诊病例： 符合疑似病例的条件，同时满足以下条件之一 ：梅毒螺旋体抗原实验：阳性暗视野显微镜检查：阳性,22,三期梅毒,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。 临床表现：可有一、二期梅毒史。病期2年以上。1.晚期良性梅毒- 皮肤黏膜损害：树胶肿，鼻中隔穿孔和鞍鼻。- 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒等。2.神经梅毒：梅毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、脊髓痨等。3.心血管梅毒：单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。,三期梅毒-实验室检查,1、血清学： 梅毒法：（+）； 非梅毒法：可（-）或（+）2、脑脊液改变、组织病理学等。,24,梅毒三期皮肤损害,25,梅毒三期,鼻中隔穿孔,诊断标准-三期梅毒,疑似病例：同时符合：流行病学史+临床表现中的任一项+非梅毒血清学阳性。确诊病例：应同时符合疑似病例的要求，和以下条件之一：梅毒螺旋体血清学：阳性脑脊液检查：阳性组织病理学：阳性,27,隐性梅毒（潜伏梅毒）,临床表现： 早期隐性梅毒（病期在2年内）； 晚期隐性梅毒（2年以上）。无论早期隐性梅毒或晚期隐性梅毒，均无任何梅毒性的症状和体征。,隐性梅毒-实验室检查,1 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验：无既往梅毒史者，非梅毒试验阳性（滴度一般在1：8以上）。有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒试验结果相比，结果阳转或其滴度升高4倍或更高。2 、梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,28,隐性梅毒-诊断标准,疑似病例：同时符合：流行病学史+临床表现中的任一项+非梅毒血清学阳性。确诊病例：应同时符合疑似病例的要求，和以下条件：梅毒螺旋体血清学：阳性脑脊液检查：无异常,二、预防梅毒母婴传播技术,检测方法与孕产妇检测流程妊娠梅毒的诊断与治疗梅毒感染孕产妇所生婴儿干预技术先天性梅毒治疗,31,（一）检测方法,病原学检查：包括暗视野显微镜、镀银染色等查梅毒螺旋体。血清学检测方法：梅毒螺旋体抗原结合试验（TPPA、TPHA、酶联免疫法、快速检测-金标法，化学发光法等）：只需要做定性试验，有助于诊断，但不能判定疗效！非梅毒螺旋体抗原结合试验（RPR、TRUST）：需要做定量，用于判定疗效，有助于妊娠梅毒和先天梅毒诊断！,孕妇梅毒检测流程,初次接受产前保健的孕妇，可任选梅毒法或非梅毒法进行血清学检测；建议：最好先用梅毒法、后用非梅法！标本量大的医院：先用酶联免疫法，如阳性，再用RPR或TRUST检测（阳性、定量！）标本量小的医院（乡镇卫生院）：先用金标法应急情况（如临产）：无论医院大小，先用金标法！-快速知晓感染情况！,2015年版流程,34,妊娠梅毒的检测流程与诊断,项目管理人员、妇产科医生、检验医生-都要熟悉项目工作方案中孕产妇梅毒检测及服务流程图！复习-孕产妇梅毒检测流程规定：流程1：先做非梅毒法，阴性-排除梅毒；阳性-再做梅毒法：阴性-排除；阳性-诊断梅毒，治疗，报疫情！流程2：先做梅毒法，阴性-排除梅毒；阳性-再做非梅毒法：阳性-诊断梅毒；阴性-可能早期梅毒，治疗1疗程，以后每月复查非梅毒法*3月，3次均阴性-排除梅毒；其中1次阳性-诊断梅毒，再治疗2疗程。,（四）妊娠梅毒的诊断与治疗,多为潜伏梅毒，没有临床症状与体征，只有通过血清学检查才能发现！显性梅毒 一期梅毒：硬下疳； 二期梅毒：各类临床体征。,一期梅毒（硬下疳）,二期梅毒-玫瑰疹,妊娠梅毒诊断,病史、临床症状、实验室检查综合分析。各期梅毒临床表现不同，注意感染史，婚育史，妊娠史，生育史，每个妊娠孕妇必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以阴性，所以高危者应在孕早期，孕28周和分娩前复查。孕妇RPR阳性，必须做TPPA确诊实验，如TPPA阴性，考虑血清学假阳性，4周后复查,梅毒感染孕产妇治疗方案,推荐方案：一旦发现感染，即刻开始治疗，可选择以下任意一种药物。1.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次为1个疗程。2.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日为1个疗程。,替代方案,1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1g/日，肌内注射或静脉给药，连续10日为1个疗程；2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素每次500mg，每日4次，口服，连服15日为1个疗程。,治疗时期,1. 孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程。2. 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。3. 临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。,治疗时期,4. 治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗。5. 既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗。,规范治疗的定义,同时满足以下条件：应用足量青霉素治疗；孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上；第2个疗程在孕晚期进行并完成。,关于重新计算疗程的情况,出现以下情况之一，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程！苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周；或改用其他方案进行治疗；普鲁卡因青霉素治疗，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日。,治疗期间的定期随访,每月做1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，观察滴度变化，判断有无复发或再感染。随访过程中，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或结果由阴转阳，则判断为再次感染或复发，应当立即再开始1个疗程的梅毒治疗。,专家建议-治疗后随访,随访，分娩前每月一次，包括临床和血清学实验，早期梅毒，要求滴度下降4倍。分娩后血清RPR检测，第一年每三个月检查一次，以后每半年一次，随访三年。神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月第一次，以后半年一次直至脑脊液正常，此后每年一次，随访3年。,注意事项,感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测；目的：与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据！,注意事项吉海氏反应,梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，释放异性蛋白所致。首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达峰24小时消退，表现为高热、头痛，寒战，肌肉痛，心动过速、血管扩张至轻度低血压。妊娠妇女可发生早产和胎儿窘迫。预防：治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分两次口服，共4日。,（三）梅毒感染孕产妇所生婴儿干预技术,儿童预防性治疗儿童梅毒感染状况监测和随访,儿童预防性治疗-对象,孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生儿童，包括：孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，或接受非青霉素方案治疗，或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗；孕期接受过规范性治疗，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍的儿童。,儿童预防性治疗方案,苄星青霉素G，5万单位/千克体重，1次肌内注射（分两侧臀肌）。,儿童梅毒感染状况监测和随访,梅毒感染孕产妇所生儿童自出生时开始，定期进行梅毒血清学检测和随访，直至排除或诊断先天梅毒。,（四）先天梅毒,先天梅毒的分类与分期显性先天梅毒的临床表现先天梅毒的诊断,54,先天梅毒(胎传梅毒)-分类、分期,流行病学史：生母为梅毒患者。 临床表现： 1、早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损，全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。 2、晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。标记性损害（马鞍鼻、佩刀胫、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等） 3、胎传隐性梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期胎传隐性梅毒，大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒。,55,先天梅毒早期,发育不良、肝脾淋巴结肿大,56,先天梅毒早期,类似成人的二期显性梅毒 -头皮红斑、水泡！,57,先天梅毒早期,类似成人的二期显性梅毒-四肢皮肤红斑、水泡！,58,先天梅毒早期,臀部皮肤红斑、糜烂,59,早期先天梅毒,类似成人二期显性梅毒-掌跖梅毒疹,二期梅毒-虫蚀样脱发与扁平湿疣,61,先天梅毒晚期,-赫秦生齿-特征性月牙形门齿,先天梅毒的诊断,梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，