休克2010七年制1

第十三章 休 克 shock,Department of Pathophysiology张 灵 ,110度高温!毛子大汉真的蒸熟了,俄罗斯选手（左）与芬兰选手最后对决,芬兰选手夺冠后口吐白沫休克,俄罗斯选手休克死亡 遍体鳞伤,俄罗斯选手比赛前与对手握手,2010年8月8日 “世界桑拿耐力锦标赛”,目 录,多器官功能障碍综合征,几种常见休克的特点,机体代谢与功能变化和器官功能障碍,休克的发生机制,休克的病因和分类,休克与多器官功能障碍防治的病理生理学基础,主要内容,掌握休克、全身炎症反应综合征(SIRS) 、多器官功能障碍综合征(MODS)、休克细胞的概念。掌握休克缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期微循环及组织灌流的变化及机制、临床表现。掌握多器官功能障碍综合征(MODS)发生机制。熟悉休克时细胞损伤和代谢障碍，炎症介质与全身炎症反应综合征。了解休克的病因和分类，多系统器官衰竭时各系统器官的功能代谢变化，休克防治的病理生理基础。,概 述,休克是什么？,是晕过去吗？,概 述,是血压下降？,概 述,休克的发展历史症状描述（整体）急性循环衰竭认识微循环学说建立细胞、分子水平研究,概 述,休克的发展历史症状描述阶段：（18-19世纪） shock的原意是打击、震荡。,1731年 首次使用“休克”概念 1867年 发表第一本有关专著1895年 描述休克的症状,面色苍白或发绀，四肢湿冷，脉搏细速，脉压变小，尿量减少，表情淡漠，血压降低。,概 述,休克的发展历史2. 急性循环衰竭的认识阶段：（一战二战期间） 本质急性循环衰竭，发生发展关键 是血管运动中枢麻痹和小动脉血管舒张 -血压下降。 肾上腺素-缩血管药治疗 “休克肾”,概 述,休克的发展历史3. 微循环学说创立阶段：（20世纪60年代）,Hemorrhagic shock test,概 述,休克的关键不在于血压降低，而在于微循环灌流量减少。即有效循环血量减少，器官血液灌注不足，导致细胞损害，组织器官功能障碍。 结合补充血容量应用血管活性药物。 “休克肺”,休克的发展历史3. 微循环学说创立阶段：（20世纪60年代）,概 述,休克的发展历史4. 细胞分子水平研究阶段：（20世纪80年代） 低血容量性休克-败血症休克 细胞、亚细胞和分子水平,与细胞损伤、 促炎和抗炎细胞因子释放有关，从体液因子 的角度研究微循环的改变。 细胞能量合剂、稳膜措施 及促炎因子拮抗剂治疗 多器官功能障碍综合征（MODS）,休克的概念,机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量降低，使组织微循环血液灌流量急剧减少，由此导致细胞损伤，重要器官功能障碍、代谢紊乱和结构破坏的急性全身性病理过程。其主要特征是机体重要器官微循环灌注量急剧减少、细胞受损。,休克的本质：急性微循环障碍休克的机制：交感肾上腺髓质系统强烈兴奋休克的后果：重要生命器官机能及代谢障碍,休克的概念,catecholamines,第一节 休克的病因和分类,一、按病因分类,失血与失液,烧伤,感染,过敏,强烈的神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,infectious shock traumatic shock,cardiogenic shock anaphylactic shock,neurogenic shock,创伤,休克的分类-按病因分类,失血性休克失血性休克：大量失血。外伤、食道静脉曲张出血， 产后出血，肝脾破裂 、骨折等。,食道下端静脉丛曲张、破裂出血,休克的分类-按病因分类,失血性休克失液性休克：大量失液。虚脱(Collapse)。,蒸桑拿出汗过多,休克的分类-按病因分类,2. 烧伤性休克血浆体液丢失；血液浓缩、易出现DIC。易合并感染，病情恶化。疼痛(神经源性),3. 感染性休克细菌、病毒、立克次体等,流行性脑脊髓膜炎爆发型败血症休克型,中毒性菌痢,dengue shock,登革休克综合征,休克的分类-按病因分类,4. 创伤性休克 严重创伤-失血、疼痛,休克的分类-按病因分类,休克的分类-按病因分类,5. 心源性休克,休克的分类-按病因分类,6. 过敏性休克 型变态反应病因：过敏体质者；药物、血清制品或疫苗血管广泛扩张，血管床容量增大；毛细胞血管通透性 ，血浆外渗，血容量,休克的分类-按病因分类,7. 神经源性休克发病机制：微血管失去中枢控制而扩张；预后好，不需治疗或用缩血管药物迅速好转。低血压状态(hypotensive state),休克的分类,二、按血流动力学特点分类,暖休克Warm shock,冷休克Cold shock,有效循环血量,足够循环血量,正常血管舒缩功能,心泵功能有效的心排出量,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛 细血管中血量。,三、按休克的始动环节分类,休克的分类,休克的分类,血管床容量,障碍,休克,足够循环血量,正常血管舒缩功能,心泵功能,减少,低血容量性,血管源性,心源性,三、按休克的始动环节分类,低血容量性休克 (hypovolemic shock),失血失液烧伤,血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降,压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少,休克的分类 - 始动环节,由于血容量减少引起的休克。病因：失血、失液、烧伤、创伤、感染,休克的分类 - 始动环节,血管床容量,障碍,休克,足够循环血量,正常血管舒缩功能,心泵功能,低血容量性,血管源性,心源性,三、按休克的始动环节分类,减少,休克的分类 - 始动环节,心源性休克 (cardiogenicshock)心脏泵血功能障碍，心输出量急剧减少，有效循环血量下降引起的休克。分类：心肌源性：心肌梗塞、心肌炎、心肌病非心肌源性：压力性或阻塞性特征：血压明显降低-低排高阻型常出现严重肺淤血和肺水肿,休克的分类 - 始动环节,血管床容量,障碍,休克,足够循环血量,正常血管舒缩功能,心泵功能,低血容量性,血管源性,心源性,三、按休克的始动环节分类,减少,血管源性休克,过敏性休克、感染性休克（高排低阻型）：炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，微循环血管容积扩大，血液淤滞，有效循环血量相对不足。神经源性休克：疼痛、麻醉或损伤抑制交感缩血管功能，一过性血管扩展和血压下降,vasogenic shock,休克的分类 - 始动环节,失液,失血,创伤,烧伤,感染,过敏,心脏病变,大血管异常,心排出量,静脉回流,血管舒缩功能异常,全血丢失,血浆减少,有效循环血量减少,微循环功能异常,神经刺激,低血容量性体克,血管源性休克,心源性休克,第二节体克的发生机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,第二节 休克的发生机制,微循环 (microcirculation),微循环是指微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位。组成：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉、直捷通路及动静脉短路。,微循环的组成,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,微循环的调节,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺 具有血管活性的单胺类,儿茶酚胺,兴奋-受体,兴奋-受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺 （catecholamines,CAs）,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,加重缺血血压,组 胺 (Histamine,HA),血管活性胺类,H1受体:微静脉收缩,血管通透性-休克恶化H2受体：扩张微血管, 心肌收缩力- 抗休克,血管活性胺类,5-羟色胺（serotonin，5-HT）,主要来源于血管内皮细胞，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,5-HT转运蛋白,（二）调节肽 生物活性肽，调节器官功能,强大的缩血管作用正性心肌肌力作用具有一定的代偿作用促进心房肽 、降钙素基因相关肽释放。,内皮素 （endothelin，ET）,血管紧张素（angiotensin ，Ang ）,肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,血管升压素（vasopressin）,调节肽类,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,调节肽类,心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利钠、利尿作用，舒张血管、气管平滑肌，抑制肾素释放。休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。缓解肺动脉高压，防止急性肺损伤。,调节肽类,血管活性肠肽（VIP）,降钙素基因相关肽（CGRP）,舒张血管、气管、消化道平滑肌；促进腺体分泌。休克早期小肠缺血，产生大量VIP，改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。早期：血管舒张，改善脏器供血；晚期：低血压；免疫抑制；肠道水肿、坏死。,调节肽类,激肽（kinin）,内源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性,促进水肿的形成。,-内啡肽等。 (1) 血压；(2) 心输出量； (3) 心率；(4) 痛阈。,7,8,微循环 (microcirculation),微循环调节交感神经体液因素缩血管物质：儿茶酚胺、AngII、 ADH 、ET扩血管物质：组胺、激肽、腺苷、乳酸、 内啡肽、NO,Cap前括约肌与后微A收缩,真Cap网血流,局部代谢产物聚积,平滑肌对缩血管物质反应性,Cap前括约肌与后微A舒张,真Cap网血流,局部代谢产物被稀释或冲走,平滑肌对缩血管物质反应性,毛细血管灌流的局部反馈调节,第二节 休克的发生机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克代偿期,期： 休克进展期,期： 休克难治期,一、微循环机制,休克的微循环机制,微循环淤血性缺氧期,按微循环改变特点微循环缺血性缺氧期,微循环衰竭期,病 例,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,病 例,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,疑 问,1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,微循环的改变,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）, 微循环小血管持续收缩, 毛细血管前阻力后阻力, 关闭的毛细血管, 血液经AV短路和直捷通路迅速流入微静脉,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,ADH,shock,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,有助于维持心脑血液供应,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显-受体占优势,脑血管变化不明显-交感缩血管纤维分布稀疏， 受体密度低,冠状动脉扩张- 受体兴奋的扩血管效应强于 受体兴奋的缩血管效应； 局部代谢产物,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,移缓就急,微循环改变的代偿意义,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,有助于动脉血压的维持,回心血量增加,微循环改变的代偿意义,心率，收缩力，回心血量,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,有助于动脉血压的维持,心输出量增加,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,临床表现血压下降或正常、神志清楚,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺,CNS兴奋,烦躁不安,汗腺分泌增加,出汗,腹腔内脏小血管收缩、缺血,尿量减少肛温降低,皮肤等小血管收缩缺血,脸色苍白四肢冰冷,心率加快心缩加强,脉搏细速脉压减少,外周阻力,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,微循环的改变,多灌少流，灌多于流血液淤滞，组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,：,期：休克进展期（淤血性缺氧期）, 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩, 前阻力小于后阻力, 毛细血管开放数目增多, 微血管通透性升高, 微循环血液流变学变化,微循环改变的机制,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,神经体液机制血管扩张维持因素：交感-肾上腺髓质系统持续兴奋缩血管物质较高变化因素：微血管对缩血管物质反应性扩血管物质增加,微循环改变的机制,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,前阻力血管对儿茶酚胺反应性松弛 后阻力血管对儿茶酚胺保持反应收缩,微循环改变的机制,局部舒血管代谢产物增多,血管平滑肌舒张毛细血管扩张,缺血缺氧酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞解体,K+通道开放Ca2+通道抑制,ATP分解,腺 苷,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,凝血系统,激肽,微静脉收缩(H1受体),微动脉扩张(H2受体),微循环改变的机制,血液流变学改变,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,微循环改变的机制,血液流变学改变,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,白细胞粘附增加微循环阻力血液淤滞释放氧自由基、溶酶体酶，细胞损伤血浆外渗、血液浓缩流速 泥化淤滞,微循环改变的机制,LPS的作用,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,失血、创伤,肥大细胞,肠黏膜屏障,内毒素入血,革兰阴性细菌感染,组胺,巨噬细胞、白细胞,NO、TNF-、IL-1,激肽系统,激肽,血管扩张，通透性,微循环改变的机制,LPS的作用,微循环改变的后果,有效循环血量急剧减少,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,自身输液作用停止,微循环改变的后果,有效循环血量急剧减少,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,微循环改变的后果,血压进行性下降引起器官功能障碍,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,收缩压70mmHg 脑功能障碍,收缩压60mmHg 急性肾衰竭,收缩压50mmHg 心力衰竭,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,治疗原则：积极纠正酸中毒，改善微循环，积极防治内毒素血症,“需要多少补多少，而不是丢多少补多少”。,临床表现,微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡漠昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,皮肤淤血,皮肤紫绀出现花纹,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,微循环的改变,期：休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,：,期：休克难治期（微循环衰竭期）,微血管反应性下降，平滑肌麻痹，对血管活性药物无反应，微血管舒张广泛的微血栓形成无物质交换，出现无复流现象,微循环的改变,DIC形成,期：休克难治期（微循环衰竭期）,（1）血液流变学的改变-血液浓缩、血细胞聚集、粘滞度（2）凝血系统的激活（3）TXA2-PGI2平衡失调（4）单核-巨噬细胞系统功能下降,内皮细胞受损；白细胞激活；红细胞破坏；促凝物质入血。,血栓素A2（ TXA2）可使血管痉挛、促进血小板聚集前列环素（PGI2）可使血管扩张和抑制血小板聚集,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,肠道内毒素和（或）细菌入血 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征,主要临床表现,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,期：休克难治期（微循环衰竭期）,休克难治的机制,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发全身炎症反应综合征（SIRS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）,期：休克难治期（微循环衰竭期）,此患者发病过程如何分期？,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,如何解释前面的三个问题？,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,休克微循环机制 - 小结,典型的低血容量性休克微血管:痉挛扩张麻痹微循环:缺血期淤血期衰竭期 并不是所有的休克都呈典型的三期变化 DIC不是都到晚期才发生；休克不一定都合并DIC 休克早期并非都有血压下降休克病人并非一定昏迷,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,第二节 休克的发生机制,微循环障碍学说认为细胞损伤和器官功能障碍继发于微循环紊乱，是由缺氧和酸中毒引起的。,二、细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化，发生在血压降低之前细胞代谢功能的恢复促进微循环恢复器官微循环灌流恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢功能的药物具有抗休克疗效,细胞损伤是器官功能障碍的基础,细胞损伤继发于微循环紊乱，是由缺氧和酸中毒引起的，也可由休克的原始动因直接损害细胞。,（一）细胞损伤是各器官功能衰竭的共同基础,休克细胞（shock cell）：休克时发生功能、形态、代谢改变的细胞。是休克发生发展的基础。,蛋白酶释出,(补充)细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,(补充) 凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,DAPI染色呈蓝白色荧光。早期凋亡细胞呈现核浓缩， 染色加深，或核染色质呈新月形聚集于核膜一边；晚期凋亡细胞表现为核碎裂成大小不等的圆形小体，并被细胞膜所包绕，即凋亡小体。,(补充) 凋亡检测方法,发生细胞凋亡时，内源性核酸酶被激活，染色体DNA链在核小体之间被切割，形成180200个碱基或其整数倍的DNA片段，将这些DNA片段抽提出来进行电泳，可得到DNA梯状条带（DNA ladder）。,(补充) 凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法（terminal -deoxynucleotidyl transferase mediated nick end labeling, TUNEL）,（二）炎症细胞激活及炎症因子的泛滥，加重休克时细胞代谢障碍和损伤,（三）细胞内信号转导通路的活化,第三节机体代谢与功能变化和器官功能障碍,一. 物质代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,二.水、电解质与酸碱平衡紊乱,三. 器官功能受损,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度,低碳酸血症呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍,ARDS急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷 ，透明膜形成,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）: 在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺,肺泡型细胞受损表面活性物质合成 水肿液表面活性物质分解 表面张力肺不