2016年质量与安全管理小组记录

XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 科室科室质质量与安全管理小量与安全管理小组组 工作工作记录记录 科室 科室 XX XX 科科 时间时间 2016 年度年度 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 一 XX 科科质质量与安全管理小量与安全管理小组组 组组 长长 X1 成成 员员 X2 X3 X4 X5 X6 具体分工 具体分工 X1 统筹放射科医疗质量与安全管理工作 X2 协调管理并负责诊断组质控管理 X3 为质量与安全管理员及网络安全管理 X4 负责技术组质控管理及设备维护和保养 二 二 XX 科科质质量安全管理小量安全管理小组职责组职责 全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作 能运用质量与安 全管理制度 岗位职责 诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全 定期评价服务质量 促进持续改进 根据核心制度及医院要求 制定和完善本科室质量与安全管理 措施 负责本科室医务人员的三基三严及法律 法规 医疗质量安全知 识的培训与考核 认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施 做好本 科室质量与安全管理的日常自查 自纠工作 每周定期或不定期 可全面亦可单项对本科室质量与安全管理 工作进行检查 内容包括 科室各项监测指标完成情况 患者安全目标 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 的实施情况 医院感染控制等情况 每次对查出的问题及整改措施都要 详细记录 每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作 会议 总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况 集中讨论科室 质量与安全管理工作中的重点 难点问题 拿出切实可行的整改措施 并按计划执行 及时进行效果评价 能运用质量管理工具进行质量与安全管理 有完整的管理资料 体现持续改进成效 组长 科主任 签字 年 月 日 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 XX 科科质质量与安全管理小量与安全管理小组组织组组织架构架构图图 科室质量安全管理小组 组长 解德亮 X1 协调管理 并负责诊 断组质控 管理 X2 为质量与 安全管理 员及网络 安全管理 X3 负责技术 组质控管 理及设备 维护和保 养 X4 为介入室 质量管理 员 X5 负责急救 设备及药 品管理 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 XX 科科 2016 年度年度质质量与安全管理工作量与安全管理工作计计划划 时间时间检查检查内容内容 1 月月 工作人员防护 科室安全检查 消防器材检查 设备日常维护 危急值 登记 2 月月 设备设备保养 科室安全检查 消防器材检查 设备日常维护 放射科疑难病例阅片落实 3 月月 科室安全 卫生检查 急救药品检查 设备日常维护 疑难病例集体读片 讨论 4 月月 防护用品检查 科室安全 卫生检查 急救药品检查 设备日常维护 保养 放射科业务学习考核结果检查 图像质量检查 诊断报告书写规范 病例随访 5 月月 患者及陪人防护 科室安全 卫生检查 设备日常维护 保养 诊断报告书写规范检查 病例随访 急救设备及药品管理检查 6 月月 患者检查防护 科室安全 卫生检查 图像质量检查 设备日常维护 保养 诊断报告书写规范检查 病例随访 防护用品保养 检测 急救设备及药品管理检查 7 月月 科室安全 卫生检查 图像质量检查 急救设备及药品管理检查 设备日常维护 保养 病例随访 诊断报告书写规范 8 月月 工作人员防护 科室安全 卫生检查 机器日常保养检查 设备日常维护 保养 影像诊断随访 诊断报告书写规范 急救设备及药品管理检查 病例随访 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 9 月月 患者防护检查 科室安全 卫生检查 图像质量检查 设备日常维护 保养 急救设备及药品管理检查 病例随访 诊断报告书写规范 10 月月 设备日常维护 保养 科室安全 卫生检查 诊断报告书写规范 图像质量检查 急救设备及药品管理检查 病例随访 11 月月 患者检查防护 科室安全 卫生检查 图像质量检查 设备日常维护 保养 诊断报告书写规范 病例随访 急救设备及药品管理检查 12 月月 科室安全 卫生检查 诊断报告书写规范 病例随访 图像质量检查 机器日常维护 保养 急救设备及药品管理检查 年度总结 质控员签字 年 月 日 组长 科主任 签字 年 月 日 XX 科科质质量控制指量控制指标标 质质量控制量控制项项目目质质量控制指量控制指标标 大型设备阳性率X 线 50 急诊绿色通道立即检查 30 分钟内出具诊 断报告 预约与报告时间 X 线立即检查 1 小时内出具诊断 报告摄片质量甲片率 68 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 乙片率 25 丙片率 5 废片率 2 诊断报告书写合格率 95 诊断报告与手术后符合率 90 诊断质量 误诊率 2 核查制度执行率100 安全质量 急救药品 物品完好率100 设备质量设备完好率 95 手卫生依从性100 紫外线消毒100 医疗废物处理100 器械 物品消毒管理100 感染管理控制 操作台面消毒 擦拭100 XX 科科质质量与安全管理小量与安全管理小组组 2016 年年 4 月月质质量分析会会量分析会会议记录议记录 会议时间 2016 05 02会议地点 XX 科主任办公室 主持人签名 记录人签名 参会人员签名 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 会会议议内容内容 一 通一 通报报 4 月份本科室月份本科室质质量与安全目量与安全目标标完成情况完成情况 XXXX 主任 今天召开质量小组会议 研究医疗质量持续改进工作 我 先总结一下上月的工作情况 1 指 指标标完成情况完成情况 2016 年年 4 月份月份质质量与安全指量与安全指标统计标统计表表 质量控制项目质量控制目标值实际完成 大型设备阳性率X 线 50 急诊绿色通道立即检查 30 分钟内出具诊断报告 预约与报告时间 X 线立即检查 1 小时内出具诊断报告 甲片率 68 乙片率 25 丙片率 5 摄片质量 废片率 2 诊断报告书写合格率 95 诊断报告与手术后符合率 90 诊断质量 误诊率 2 核查制度执行率 100 安全质量 急救药品 物品完好率 100 设备质量设备完好率 95 手卫生依从性 100 紫外线消毒 100 医疗废物处理 100 器械 物品消毒管理 100 感染管理控制 操作台面消毒 擦拭 100 2 工作数量与 工作数量与质质量量 4 月份我科无医疗事故发生 无推诿病人 无投诉发生 介入患者 48 例 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 图表图表 1 1 3 大型 大型设备设备阳性率阳性率统计统计 根据科室制定的质量控制指标 设备的检查阳性率要 50 4 月的各台设备阳性率均符合制定指标 2016 年年 4 月份月份设备设备阳性率阳性率统计统计 设备名称设备名称阴性数阴性数阳性数阳性数总数总数阳性率阳性率患者类型患者类型 12851873315859 31 门诊 DRDR 16255271477 31 住院 370806117668 54 门诊 1289522342 6 住院数字胃肠数字胃肠 2544329714 48 体检 1444597 78 门诊 077100 住院钼靶钼靶 011100 体检 1423925394 47 门诊 口腔全景口腔全景 022100 住院 000 门诊 介入介入 8344280 95 住院 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 图表图表 2 2 4 摄摄片片质质量与量与诊诊断断质质量量 根据科室制定的质量控制指标 甲片率 68 乙片率 25 丙级片 5 废片率 2 诊断报告书写符合率 95 诊断报告与手术符合率 90 误诊率 2 本月各项指标完成率达到预期标准 2016 年年 4 月份月份摄摄片片质质量与量与诊诊断断质质量量 甲级片乙级片丙级片废片 DR 摄片质量 70 22 2 1 书写合格率诊断符合率误诊率 诊断报告质量 96 93 1 DR1DR2RF1RF2MGPXXA 移动 DR 设备完好率 100 100 100 100 100 100 100 100 图表图表 3 3 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 诊诊断断质质量量统计统计 图表 4 5 设备设备运行率运行率统计统计 根据科室制定的质量控制指标 设备运行完好率要达到 95 以上 图表 5 6 安全 安全质质量与感染管理控制量与感染管理控制 图表图表 6 6 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 7 危急危急值值 情况情况 4 月科室共有 1 例 危急值 经与临床科室沟通 临床科室均有相 应登记 8 门诊门诊部部检查检查反反馈馈情况情况 1 报告总结自查过于简单 2 阳性率统计不够详细 3 个别工作人员语言生硬 4 传染病登记未及时通知公共卫生科 二 二 质质量安全与管理小量安全与管理小组组各任各任务组汇报务组汇报 4 月份本月份本组质组质量安全管理活量安全管理活 动动情况情况 1 病例随 病例随访访工作工作 4 月共随访病例 9 例 有病理结果 6 例 继续随访病例 3 例 有病理有病理结结果的果的检查检查号及号及结结果果 X 线号病理结果 MG2195 良性病变 MG2209 左乳腺内上象限浸润性导管癌 MG2211 纤维腺瘤伴腺病 MG2123 纤维腺瘤 MG2124 右侧乳腺纤维腺瘤 DR 斯蒂尔病 XXXXX 副主任 经过院 科两级的督导及培训 全科各级医师对患 者的随访有了更加深刻的认识 4 月份的总随访率及有效随访率都有了 巨大的提高 XXXX 县县人民医院人民医院 仁仁爱爱 尚德 博学 精 尚德 博学 精诚诚 5 月份科室整改月份科室整改记录记录表表 职职能部能部门检查门检查 职职能部能部门门 检查检查日期日期 填写职能部门检 查日期 职职能部能部门门 检查检查人人员员 填写职能部门参加检查人员 职职能部能部门门 检查结检查结果果 1 报告总结自查过于简单 2 阳性率统计不够详细 3 个别工作人员语言生硬 4 传染病登记没有及时通知公共卫生科 原因分析原因分析 1 报告总结的设计太过简单 2 阳性率统计是基于 PACS 的统计软件进行的统计 3 个别工作人员工作态度欠佳 4 传染病登记 发现病例后