高血压的药物治疗基层实用规范

高血压的药物治疗,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压患者的临床评估,高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定,临床评估的目的,进一步确诊高血压，并了解血压水平,排除继发性高血压,了解有无可能影响预后和治疗的危险因素,明确患者有无临床伴随情况,明确有无靶器官损伤及定量估计其程度,高血压防治基层实用规范,高血压患者的临床评估,1. 临床评估资料采集2. 排除继发性高血压3. 明确患者血压水平分级4. 明确有无其他心血管病危险因素5. 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6. 确定危险分层及相应的处理原则,临床评估的流程,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（一）,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压眼底病变： I 级 视网膜动脉变细， 反光增强II 级 动脉狭窄，动静脉 交叉压迫III级 眼底出血，棉絮状 渗出IV 级 视神经乳头水肿,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（四）,高血压防治基层实用规范,左心室肥厚的标准,电轴左偏 RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF =2.0mV RV5+SV1=3.54.0mV, RV5=2.5mV QRS时间延长,高血压防治基层实用规范,以下几种情况应警惕继发性高血压,1.发病年龄小于30岁2.高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制8. 睡眠呼吸暂停,高血压防治基层实用规范,常见继发性高血压,慢性肾脏疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征肾血管疾病内分泌疾病：甲亢，甲减，库欣综合征主动脉缩窄药源性高血压,当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗的原则,小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗的目标,1. 标准目标：在非药物治疗的基础上，使用抗高血压药物使血压达到治疗目标，同时，控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 2. 基本目标：在非药物治疗的基础上，使用如何安全有效的抗高血压药物使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压治疗目标,血压控制目标(mmHg) 2005年修订版 2010年修订版一般高血压患者 140/90 140/90高血压冠心病 - 130/80高血压合并心力衰竭 - 130/80高血压伴慢性肾病 130/80 130/80高血压伴糖尿病 130/80 130/80高血压伴脑卒中 - 140/90老年高血压 SBP150 SBP150,高血压的治疗策略,未达到目标血压值 (80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,常见副作用 疲劳的发生率约10-20%，在非选择性受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化，在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。不常见的副作用 各种受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用 肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,目前，钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。,按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的1亚单位，根据1单位上不同的结合位点分为三个亚类：Ia类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼氨氯地平、非洛地平、拉西地平等地平类药物；Ib类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓Ic类，苯烷胺类，维拉帕米。Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类。,药理作用作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞Ca2+内流。,对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。,硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。,适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机制,A.C.E.,高血压防治基层实用规范,作用机理,抑制循环中RAS；抑制组织中的RAS；减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水钠潴留。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,高血压防治基层实用规范,常用ACEI,高血压防治基层实用规范,ACEI的禁忌证及各项慎用的情况,妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,高血压防治基层实用规范,目前已知AT的受体亚型有4个即AT1、AT2、AT3、和AT4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)部分阻断AT的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但对ATII的抑制并不充分，部分病人的疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断AT效应的血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）。,常用ARB,高血压防治基层实用规范,副作用：有轻微头痛、头晕4%，干咳与安慰剂相仿3%，比ACEI显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。禁忌症：妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,抗高血压药物联合治疗原则,提高血压控制率减少副作用改善对靶器官的保护作用使用方便提高治疗依从性简化药物调整过程有时比单一用药更便宜,降压药的联合应用,1） 适应症：2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群。2）联合用药的方法：机制互补，作用相加，抵消或减轻不良反应。3）联合用药方案：,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,降压药的联合应用,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,有效的联合用药组合,利尿剂和-阻滞剂,利尿剂和ACEI,钙拮抗剂（二氢吡啶类）和-阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI,-阻滞剂和-阻滞剂,联合治疗推荐,降压药的联合应用,多种药物的合用： （1）三药联合：上述两药联合加另一种降压药物， 以D-CCB+ACEI(ARB)+噻嗪类利尿剂最常用。 （2）4药联合：主要用于难治性高血压，可在上述三药联合 基础上加第4种药如受体阻滞剂、螺内酯、 可乐定或受体阻滞剂等。 (3）固定配比复方制剂（单片固定复方制剂）： 使用方便，改善依从性及疗效，联合治疗的新趋势。对2 或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物。,复 方 制 剂,优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。,高血压防治基层实用规范,国内应用的复方制剂,复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）北京降压0号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）海捷亚（氢氯噻嗪洛沙坦）,药物名称,用法,常见副作用,注意事项,复方降压片,1-2,片,/,次，,q8h,；维持,剂量为,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活动性溃疡者禁用；,胃及十二指肠溃疡患者慎用；,心动过缓和抑郁患者慎用。,常用复方制剂,高血压防治基层实用规范,各类降压药选择参考（一）,*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的,高血压防治基层实用规范,各类降压药选择参考（二）,药 物 种 类适 应 人 群禁 忌 症 慎 用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量减少左室肥厚双侧肾动脉狭窄 重度主动脉、二尖瓣狭窄心肌梗死后孤立肾伴肾动脉缩窄性心包炎糖尿病狭窄重度充血性心衰 肾功不全（Cr3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损 脂质代谢紊乱,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,高血压防治基层实用规范,单药应用方案选择,利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂-阻滞剂,选用下列药物中的一种,高血压防治基层实用规范,二联用药方案选择（一）,加 用 利 尿 剂 的 联 合 组 合示 例 优 点-阻滞剂+利尿剂阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻-阻滞剂的缩血管作用ACEI +利尿剂卡托普利+双氢克尿增强对RAS的阻断作用，防止噻/吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱ARB +利尿剂氯沙坦+双氢克尿增强对RAS的阻断作用，防止噻/吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱-阻滞剂+利尿剂哌唑嗪+双氢克尿噻减轻-阻滞剂的肾潴钠作用，加强-阻滞剂的扩血管作用,高血压防治基层实用规范,二联用药方案选择（二）,加 用 CCB 的 联 合组 合 示 例 优 点ACEI +CCB依那普利+硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻CCB水肿副作用ARB +CCB缬沙坦+硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻CCB水肿副作用-阻滞剂+CCB美托洛尔+硝苯地平控释片减轻-阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用， 增强扩血管作用,高血压防治基层实用规范,多联用药方案选择,组 合 示 例ACEI+利尿剂+选择性-阻滞剂苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔ACEI+利尿剂+CCB卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平ACEI+利尿剂+CCB+-阻滞剂依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平缓释片+哌唑嗪ACEI+利尿剂+CCB+中枢1激动剂福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平缓释片+可乐定,高血压防治基层实用规范,老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB.利尿剂,高血压防治基层实用规范,老年高血压,兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在130/80mmHg以下。ACEI和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂。,糖 尿 病,高血压防治基层实用规范,应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。选择受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用受体阻滞剂，（但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,高血压防治基层实用规范,控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,肾 脏 损 害,高血压防治基层实用规范,心功能不全,小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。 ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。 钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。,妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻断剂使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,子痫处理的原则： 控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。常用方案： 硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,高血压急症指血压在短时期内（数小时，数天)明显升高,舒张压130和/或收缩压200mmHg，伴有重要器官的伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。,高血压急症,高血压防治基层实用规范,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,高血压急症注射用降压药,药物名称剂量 起效持续不良反应,硝 普 钠0.25-10 立即1-2分 恶心，呕吐，肌 （g /kg/min） 颤，出汗 静滴硝酸甘油1-6mg/h 静滴 5分30分 低血压、心动过 速、潮红酚妥拉明2.5-5mg 静推， 1-2分 3-10分心动过速，头痛，必要时重复 潮红40%硫酸镁10-20ml 1分 2-12小时 低血压、呼吸抑深部肌注 制等乌拉地尔 12.5-25mg