急腹症周四授课

急诊常见病之急腹症,急诊科,定义,由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现；需紧急处理。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。,第一节 概述,分类：炎症性脏器穿孔性或破例性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性出血性和损伤,一、引起急性腹痛的常见疾病,（一）消化系统疾病 急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。 （二）泌尿系统疾病 上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。 （三）妇科疾病 宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。 （四）心胸疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。,五）血管性疾病,腹主动脉瘤、肠系膜血管栓塞、动脉夹层等。,二、临床急诊处理程序,急症处理的程序应该是三个重要步骤：简要收集资料判定病情采取急救措施。（一）临床资料的收集1、病史与症状 主要靠询问方法来收集（1）现病史主要症状：腹痛起病缓急疼痛的部位、性质、持续性还是阵发性，有无放射。腹痛的严重程度。与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。,伴随症状,发热消化道症状：恶心、呕吐；腹胀、腹泻、便秘、呕血心肺症状：胸闷、气短、心悸泌尿系症状：尿血、尿急、尿频、尿痛外生殖器症状：阴道出血、阴囊形状、肿胀、疼痛，睾丸大小发病诱因和原因：饮食不洁、油腻饮食、暴饮暴食及酗酒；外伤,（2）既往史,是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术史；以往有无类似发作有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药史 （3）月经史,2、体格检查与辅助检查,1）体格检查要点 一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况 有无皮疹、脱水、水肿、黄疸 体位:自主体位被动体位辗转体位 生命体征，注意有无休克 心肺情况 腹部检查应注意,视诊：外形（膨隆、凹陷），胃型、肠型、胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）；触诊：压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜炎体征外科情况？）肿块叩诊：有无移动性浊音（ 腹水？内出血？）肝浊音界是否消失（ 穿孔？）听诊：肠鸣音有无异常（活跃胃肠炎？肠梗阻？消失：麻痹性肠梗阻？）肛门、外生殖器，必要时做妇科检查,（2）必要的辅助检查,化验血、尿、粪常规血肝功（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者,影像学检查,X线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）腹部B超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及腹腔CT检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者,影像学检查,胸部正位片+腹部立卧位平片（怀孕者除外）腹腔盆腔CT检查,诊断性腹腔穿刺，腹水化验内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者,（二）判断病情,包括三个步骤：是不是急腹症、可能时什么脏器的疾病、疾病属性是否相符 1、怎样判断是不是急腹症,病变部位的脏器定位,2、可能是什么脏器的疾病,关键环节是熟悉两个：一是病变部位的脏器定位；二是病变的特异性临床特点,急腹症病变性质的临床表现特点,（三）采取急救措施,急性腹痛常用抗生素用药量及途径1.非手术治疗原则2.止痛药的应用禁用强效止痛药排除梗阻情况下，可选用解痉类止痛药3.抗生素的应用：所有合并发热或白细胞升高的腹痛患者,常用抗生素,青霉素类：青霉素、哌拉西林他唑巴坦头孢类：头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他定、头孢硫咪等氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素等喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等。大环内酯类：红霉素、林可霉素等。碳希类：亚胺培南-西司他丁。抗厌氧菌类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,（4）抑酸药的应用：适用于胰腺炎、溃疡病及所有不明原因的上腹痛。静脉滴注西咪替丁0.6，Bid，或奥美拉唑 40mg Bid。（5）对于明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压2.手术指征 ：（1）空腔脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎 （2）实质脏器破裂、大动脉瘤破裂，宫外孕合并出血性休克 （3）血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻。,3.术前准备 : (1)禁食、禁饮水（12小时禁食、4小时禁水） (2)半坐位（没有休克时） （3）胃肠减压 （4）建立静脉通道，补液（5葡萄 糖、生理盐水、平衡盐溶液） (5)抗生素,第二节 常见疾病的识别,急性肠梗阻,特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查,实验室：早期（-），后期：血常规 WBC中性粒细胞，生化异常。器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影。,异位妊娠破裂,病史：停经：6周或者数月突发性下腹剧痛，持续性阴道少量流血。,体检,下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。,辅助检查,实验