病案讨论-7月

病案讨论,超声科 朱朝霞,病史回顾,患者，女，年龄27岁，于2015年07月10日住院。主诉：停经42天，下腹痛3天。现病史：病员Lmp2015年5月30日，3天前出现下腹隐痛伴腰骶部胀痛，无阴道流血，无明显恶心、呕吐，无畏寒发热，无心慌胸闷、无肛门坠胀，无腹泻。未到医院就诊。今日停经42天，于我院超声提示：宫内未见孕囊，左卵巢外侧稍强回声3.4x1.5cm，内见无回声0.6x0.4cm，盆腔积液。血HCG1940mIu/ml，门诊以“异位妊娠”收入院。,既往史：2011年行剖宫产手术，手术顺利。否认肝炎、结核、高血压、心脏病、肾炎等病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史。月经及婚育史：初潮14岁，经期5-6天，周期30天，LMP2015-5-30，经量中，无痛经史，丈夫体健，G6P1+4,2011年剖宫产1次，人流4次，末次人流时间为2012年。家族史：否认家族遗传病史。体格检查：未见异常。,专科检查:,外阴已婚式，阴道畅，壁无充血，宫颈光滑，举摆痛，子宫前位，饱满，质中，活动，无压痛，左附件区扪及增厚，轻压痛，右附件区未扪及异常。,辅助检查:,2015-07-10超声检查：,子宫,双卵巢,左卵巢及异常包块回声,超声表现：子宫前位,宫体前后径4.6cm,宫内膜厚0.9cm,宫内未见孕囊,肌层回声欠均匀。右侧卵巢: 3.22.4cm，内见无回声2.5x1.6cm。左侧卵巢: 2.81.2cm，其外侧见3.4x1.5cm的稍强回声，内见无回声0.6x0.4cm，CDFI检测：该稍强回声可见血流信号。子宫直肠陷凹见无回声范围约1.4x0.9cm，子宫膀胱陷凹见无回声2.8x1.3cm。,超声提示：1、左附件区占位：异位妊娠待排，请结合临床及HCG。2、盆腔积液。3、宫内未见孕囊。,实验室检查,2015-07-10-HCG 1940mIu/ml13:24 RBC 3.55x109/L Hb 110g/L21:09 RBC 3.28x109/L Hb 101g/L22:43 RBC 2.81x109/L Hb 87g/L23:52 RBC 2.63x109/L Hb 81g/L,2015-07-13腹腔镜术后：-HCG 153mIu/mlRBC 2.45x109/LHb 80g/L,讨论,1、该病例的超声诊断及鉴别诊断。2、需要哪些补充检查。,腹腔镜手术术中所见：,盆腔积血800ml，子宫饱满，表面光滑。子宫直肠陷凹大量血凝块，其左侧盆底、左骶韧带内侧见有组织物约2x2x1cm，取出该组织见绒毛，并取其附着处组织送病检。双侧输卵管外观未见异常，切开左输卵管壶腹部，未见妊娠组织物。术中出血200ml。,临床术后诊断:,盆腔妊娠。病理结果：“盆腔妊娠组织、盆腔妊娠组织附着处组织”查见绒毛。,回顾宫骶韧带定义及解剖结构：,宫骶韧带（uterosacral ligament）：从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结蹄组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。,矛盾处：盆腔妊娠。 腹腔妊娠。,腹腔妊娠:,腹腔妊娠是指输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，胎盘可附着腹腔内腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝、脾、子宫及附件等浆膜面上。分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠。前者少见，后者多见于输卵管妊娠流产后或破裂后，或卵巢妊娠胚囊落入腹腔。,诊断原发性腹腔妊娠的条件是：1、无子宫腹腔瘘；2、两侧输卵管卵巢必须正常，无近期妊娠的证据；3、妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠的可能。,原发性腹腔妊娠早期无特异性症状和体征，临床早期诊断十分困难。超声检查时对有停经史，有或无腹痛及阴道出血，hCG阳性，宫腔内未见孕囊（要排除假孕囊）的患者都要加大探查范围，从盆腔延伸到上腹及肝脏、脾肾隐窝探查；建议患者短期内多次复查。,继发性腹腔妊娠相对多见：1、因输卵管妊娠破裂孕卵或孕囊剥离流入腹腔，或经伞部流产入腹腔；2、子宫缺损破裂或子宫腹腔瘘，宫内孕被挤压流入腹腔，极少数可在腹腔继续发育生长。,鉴别诊断：,1、宫外异位妊娠（如：输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠等）。输卵管妊娠表现为卵巢旁包块，内可见环形增强回声的孕囊结构，周边为输卵管的低回声。包块与卵巢分界清楚，与卵巢可见相对运动。2、妊娠黄体或黄体破裂。妊娠黄体虽也有环状血流，但内部应呈网格状回声或絮状回声，较