普外二 胃癌

胃癌病人的护理,普外二,胃的结构,胃大部分位于左季肋区，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。,胃与邻近器官有韧带连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。胃壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。,胃的生理功能,接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能,胃癌的概述,胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国的发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，男性高于女性，男:女约3:1.发病年龄高峰为50-60岁。我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。,病理,（一）大体类型 1.早期胃癌：病变仅限于粘膜及粘膜下层。 （1）隆起型 （2）浅表型 （3）凹陷型 2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层。 （1）结节型 （2）溃疡局限型 （3）弥漫浸润型,（二）组织学分型,腺癌（乳头状、管状、粘液和印戎细胞癌症） 腺鳞癌组织学上分类 鳞状细胞癌 未分化癌 未分化类癌,（三）好发部位：胃窦部（50%），其次是贲门部、胃体部。,（四）转移途径,1.直接蔓延2.淋巴转移（最主要的转移方式）3.血行转移4.腹腔种植,临床表现,（1）早期 临床症状不明显不典型（2）中期 症状日趋明显，上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。 胃窦癌出现幽门梗阻时出现呕吐，多为宿食和胃内容物。 贲门癌和高位胃小弯癌 出现进食梗阻感。（3）晚期 上腹肿块或其他转移引起的症状，此时消瘦、贫血貌，终呈恶病质。,胃癌的辅助检查,（1）胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。（2）X线钡餐检查：中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的完影，边缘不整齐,有时呈半月型,周围黏膜皱壁有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱壁消失，如整个胃受累则呈“革状胃”早期胃癌病变多浅小，需注意识别。（3）其他检查：怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B超和（或）CT检查。,胃癌的治疗,胃癌一定要早期发现、早期诊断、早期治疗。I期胃癌可视为早期癌，以根治性手术切除为主。一般不主张辅助化疗。期胃癌可视为中期，根治性手术切除为主，术后常规辅以化疗、生物治疗。期胃癌已是进展期，手术以扩大根治性切除为主，术后更应强调化疗、放疗、中西医结合疗法等综合性疗法。期胃癌属晚期，多数病例已不能切除原发或转移灶，以非手术治疗为主。,手术治疗,根治性手术：整块切除！包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部、清除胃周围的淋巴结，重建消化道,姑息性手术：姑息性胃切除，重建消化道,手术方式,胃部分切除术 ：胃癌原发灶的局部部分胃切除。局部姑息性手术 对于病情危重（高龄、体弱、 出血、穿孔）不能耐受根治性手术者胃近/远端大部切除术或全胃切除术 ：切除肿瘤边缘5厘米以上；胃的3/5；近端胃应包括3-4的食道下段；远端胃应包括幽门远侧3-4的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。,毕式和毕式胃大部切除术的优点与缺点,毕罗（Billroth）氏式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发医学教育网搜集整理。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。毕罗（Billroth）氏式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,手术方式,胃癌扩大根治术： 包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除,手术方式,联合脏器切除术： 联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术,手术方式,微创手术 ： 胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除,胃癌的化疗,适应症：早期癌不化疗 、 病理类型恶性度高，癌灶面积5平方厘米以上、多发病灶、年龄大于40岁 、进展期胃癌手术后或根治性手术后复发者 、应有病理诊断、一般情况好、各脏器功能正常、无明显的并发症,胃癌的其他治疗：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药,胃癌病人的护理,一、按普通外科一般护理常规二、术前及非手术治疗护理1、缓解病人的焦虑与恐惧： 护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。2、改善病人的营养状况 ：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或全血，提高其对手术的耐受性。3、术前胃肠道准备：(1)胃的准备：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿。(2)肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道。4、呼吸道准备：劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。,三、术后护理1、营养支持的护理：(1)肠外营养支持：需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血。(2)饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食，每次5080ml；第3日进全量流质，每次100-150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第1014日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5-6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。,2、采取有效措施，促进舒适感：(1)体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。(2)保持有效胃肠减压：减少胃内积气、积液。(3)镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物。(4)休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。3、并发症的观察、预防和护理：(1)术后出血：包括胃或腹腔内出血。病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。禁食和胃肠减压：指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃黏膜。加强对胃肠减压引流液量和颜色的观察。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等必要时积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。,(2)感染：口腔护理：保持口腔清洁卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖。保持腹腔引流通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于上身衣服；引流管的长度要适宜；保持引流通畅：确保有效的负压吸引；观察和记录引流液的量、颜色和性质：若术后数日腹腔引流液变混浊并带有异味，同时伴有腹痛和体温下降后又上升，应疑为腹腔内感染，需及时通知医师。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。术后早期活动：鼓励病人定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期协助病人行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓形成，但应根据病人个体差异而决定活动量。,(3)吻合口瘘或残端破裂：1）维持有效胃肠减压：妥善固定和防止滑脱；保持通畅：胃肠减压期间，避免胃管因受压、扭曲、折叠而引流不畅；观察引流液的颜色、性质和量：正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁时为黄绿色或草绿色；2）加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。一般情况下，病人术后体温逐日趋于正常；腹腔引流液逐日减少和变清。若术后数日腹腔引流量仍不减、伴有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味，伴腹痛，体温再次上升，应警惕发生吻合口瘘的可能；须及时告知医师，协助处理。3）保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；4）支持治疗的护理：对瘘出量多且估计短期内瘘难于愈合的病人，遵医嘱给予输液纠正水、电解质和酸碱失衡，或肠内、外营养支持及相关护理，以促进愈合；5）合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。,(4)消化道梗阻：若病人在术后短期内再次出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻或残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：禁食、胃肠减压，记录出入水量。维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。,(5)倾倒综合征：对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。碱性反流性胃炎：对症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺(消胆胺)；对症状严重者需完善术前准备，做好相应心理护理和解释工作，择期行手术治疗。营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。,健康教育,1鼓励患者适当活动和锻炼。2鼓励进高热量，指导进食高蛋白,低脂肪富含各种维生素易消化的 食物,宣教少量多餐的意义，防止倾倒综合征的注意事项。3. TPN/肠内营养液的作用,注意事项及副作用。4. 指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。5. 放置各种引流管的目的、注意事项和引起的不适。6介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。7尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。8化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。9指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊。10鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。,相关病史,床号：19床姓名：熊运英性别：女年龄：58岁初步诊断：1.胃肿瘤？2.失血性贫血3.慢性阻塞性肺疾病4.低钾血症,患者因“黑便3天”于2015年7月11日入住消化内科治疗既往史：既往有咳嗽病史30+年，以受凉时明显。查体：体温37.4 脉搏74次/分 呼吸20次/分 血压119/79mmHg诊疗计划：给予流质饮食，记尿量，抑酸、护胃、止血、补液等治疗，完善血常规、肝肾功、凝血实验、电解质等检查。,辅助检查,7.13胃镜检提示：1.食管静脉窦2.胃底粘膜下隆起物性质待定：间质瘤？3.十二指肠寄生虫7.19胃镜检提示：胃体间质瘤伴出血？,7.16号上腹部CT：1.胃底大弯侧类圆形软组织块影，肿块向腔内突出；增强肿块示不均匀强化改变；多为肿瘤病变。胃壁局限性稍增厚改变。2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾，显示正常。3.双侧胸膜稍增厚。,胸部正位片：1.双肺纹理增多2.主动脉迂曲彩超示：左肾上方低回声团块心电图示：窦性心律 轻度的ST-T异常,7.12日血常规示：钾 3.05mmol/L （3.5-5.3）总蛋白 56.1g/L (60.0-85.0)白蛋白 34g/L (35.0-55.0)红细胞 2.67109/L (4.00-6.00)血红蛋白 71g/L (120-170)白细胞 3.60109/L (4.00-10.00),于7月17日经普外科医生会诊后初步诊断胃肿瘤可能性大，有手术指针，患者愿意手术转入普外科继续治疗。给予流质饮食，补液，护胃，Q8h测血压等对症处理。,7.20日复查钾3.66mmol/L （3.5-5.3）白细胞4.31 109/L (4.00-10.00)红细胞2.72 109/L (4.00-6.00)血红蛋白76g/L (120-170),血红蛋白76g/L (120-170)给予合血，于7.20日13:45输入B型RH(D)阳性 2u 血袋号：0234015002418 失效期：2015.08.11 18:10 于15:35输入完毕，输血过程中无渗出及不良反应，自解黄色小便200ml。,于7月21日早上8点在全麻腹腔镜下行胃肿瘤切除术+术中冰冻术。术毕于12点30分送入ICU。于15点06分返回病房，神志清楚，T36.5 P73次/分 R19次/分 BP118/71mmHg,伤口敷料干燥固定，深静脉置管及各管道在位通畅固定好，保留导尿引出黄色尿液500ml，血浆管引出红色液体100ml，胃肠减压引出褐色液体30ml，给予一级护理，禁食，吸氧、心电监护，补液，抗炎营养支持，抑酸等对症治疗，目前病人生命体征平稳，各管道