规范化病史采集病例分析

干部病房,作为比较古老而简单的老年医学，两千年前已有记载。 然而，近代老年医学则始于20世纪初期。“老年医学”这一名词就是一位美国学者于1909年首先提出的。随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。如20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。,（一）老年医学：,干部病房,疾病特点 症状及体征不典型老年人感受性降低，容易漏、误诊，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍。 多病性指同一老人常有两种以上疾病同时存在。如不少老人患高血压、冠心病、心衰、COPD、肾功能损害、脑动脉硬化等。 发病快病程短。由于老年人脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。,（一）老年医学：,一、研究背景：,疾病特点易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 易发生全身衰竭。 易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松，褥疮等。,（一）老年医学：,一、研究背景：,（二）漳州市医院老年医学科：,干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范化培训基地，担负全科医师的培训工作。 共有医务人员9人，主任医师1人，副主任医师2人，主治医师2人，住院医师4人。,考试方法：三站考试法考试流程： 考生 候考站 （填写评分册、抽题组号） 引导员 第一考站（病史采集和病例分析） 第二考站（体检1和基本技能操作） 第三考站（多媒体考站） 出站 （不能同一出口）,考试内容、时间和方法,考试实施一览表(2010),第一站（笔试)（1)病史采集 15分 11分钟完成（2)病例分析 22分 15分钟完成第二站（操作口述，部分考区只要求口答)主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。（1)体格检查 20分 13分钟完成（2)基本操作 20分 11分钟完成第三站（电脑上机操作，选出正确答案)共23分,评分的根本原则,严格按照采分点给分；评分中运用加分原则（答出几项给分）， 对答错、多答均不倒扣；对超出评分标准以外的回答，即使正确也不做加分处理。在时间允许的前提下宁多勿少,考试实施方式：,第一考站：病史采集和病例分析。考试采取考生阅读试题卡，笔试答卷，考官集中阅读、评分的方法。,病史采集：测试项目（症状） 17项 (15分)病例分析：测试项目（病种） 51项 (22分),问诊内容（15分） （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 起病情况（缓急）和患病时间； （起）发病原因和诱因 （因）主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症）病情的发展与演变， 加重/缓解的原因； （变）伴随症状； （随）精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食）2. 诊疗经过 是否到过医院就诊，作过哪些检查； （查） 有无治疗，治疗的情况及效果如何； （治）,病史采集考试大纲,1. 发热；2 疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3 水肿；4 呼吸困难；5 咳嗽与咳痰；6 咯血；7 恶心与呕吐；8 呕血9 便血；10 腹泻；11 黄疸；12 消瘦；13 心悸；14 惊厥；15 意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；16 少尿、多尿、血尿；17 休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。,病例分析 医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧,病例分析分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,一、诊断及诊断依据,诊断原则（principles of diagnosis)：一元论多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键,（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 胸痛、咳嗽、咯血2个月呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年消化系统疾病右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等; 排便次数增加，大便带血3个月下消化道疾患如大肠癌，注意结肠和直肠的相应表现;右、左侧结肠癌相应表现。 尿频、尿急、尿痛伴发热1天尿路感染的可能性大。 主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。,2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显消化性溃疡？。 在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。,3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）结肠肿瘤？ 病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。,（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 二、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。,三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。 初步诊断是胃癌-需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。 咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌-需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。,病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种） （一）慢性阻塞性肺疾病（二）肺炎（三）支气管哮喘（四）肺癌（五）呼吸衰竭（六）结核病:肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。（七）胸部闭合性损伤:肋骨骨折、血胸和气胸。（八）高血压病（九）心律失常（十）冠心病 （十一）心力衰竭 （十二）心脏瓣膜病（十三）休克,（十四）胃食管反流病（十五）胃炎（十六）消化性溃疡（十七）溃疡性结肠炎（十八）肛门、直肠良性病变（十九）肝硬化（二十）胆石病、胆道感染（二十一）急性胰腺炎（二十二）急腹症:急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎。（二十三）消化系统肿瘤:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。（二十四）腹部闭合性损伤:肝、脾、肠、肾损伤。,病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）,（二十五）腹外疝（二十六）病毒性肝炎:甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。（二十七）细菌性痢疾（二十八）艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（三十一）慢性肾衰竭（三十二）尿路梗阻:尿路结石、前列腺增生。,病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）,（三十三）贫血: 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。（三十四）特发性血小板减少性紫癜（三十五）白血病（三十六）甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤。（三十七）糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位（四十一）一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒,病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）,（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）（四十四）脑血管疾病脑出血、脑梗死。（四十五）闭合性颅脑损伤急性硬膜外血肿。（四十六）妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌。 （四十七）小儿腹泻（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（四十九）小儿常见发疹性疾病 麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热。（五十）软组织急性化脓性感染（五十一）乳房疾病（五十二）急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤。,病例分析应试技巧要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并 不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种 更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、 主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、 治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点，以尽量 多得分。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病， 一般有 三、四种，如果你真是不了解，那就将相近 的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等脑疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。,诊断举例：,1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能级,1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病,1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能级 4.心源性休克,女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。,病例分析举例1,一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分3、应激性溃疡 1分（二）诊断依据（4分）1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分二、鉴别诊断（4分）1、脑梗塞1.5分2、蛛网膜下腔出血1.5分3、高血压脑病1分,三、进一步检查（3分）1、头颅CT 1.5分2、呕吐物隐血 0.5分3、血尿便常规 粪便隐血 0.5分4、血电解质、血糖、肝肾功能 0.5分四、治疗原则（5分）1、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气 1分2、降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）1.5分3、控制血压 1分4、控制上消化道出血，抑酸、止血(处理并发症） 1分5、必要时外科治疗 0.5分,病例分析举例2,男性，73岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。1月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，食欲可，体重下降10斤，二便正常。吸烟50年，20支/日，戒烟3年；饮酒50余年，2两/日。查体：T36.7，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，体形消瘦。自主体位，右锁骨上可及一颗约花生米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛