护理查房.1

护 理 查 房,9床 朱国珊 2015-05-15,肺部感染,1.定义及病因2.临床表现3.辅助检查4.治疗5.治疗初评价6.护理要点,1.定义及病因,定义：亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染是常见和最重要的感染之一。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因：肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。,2.临床表现,全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。局部表现：呼吸系统症状、体征。呼吸困难、呼吸窘迫。咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰或血痰。伴或不伴胸痛。,3.辅助检查,血象：WBC20*109/L或50mmHg血Cr106Umol/L;BUN7.1mmol/L;血浆白蛋白25g/L。胸部X线检查痰培养,4.治疗,抗感染是治疗的最主要环节。对症支持治疗并发症的处理经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能的病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本培养和药敏试验的结果，选择体外试验敏感的抗生素。,5.治疗初评价,一般在治疗48-72小时对病情进行评价。有效：体温下降，呼吸道症状改善、白细胞比例恢复正常、X射线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。无效：症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。需仔细分析原因，做必要的检查，重新调整治疗方案。,9床 朱国珊 70岁 66330,T:37.0 P：108次/分 R：25次/分BP：169/64mmHg 因“发热10天”由门诊拟“肺部感染”于2015年04月16日10：30收入院。刻下：患者神志清，较烦躁，喉中痰鸣音时作，痰黄粘痰，不易咯出，纳谷可，大便未解，小便失禁。全身多处压疮，左背部7cm8cm期压疮，右背部20cm12cm期压疮，左髋部7cm6cm期压疮，右髋部8cm8cm期压疮骶尾部14cm12cm期压疮，腰部20cm2cm期压疮，左足外踝4cm4cm期压疮，左内踝上方处4cm3cm破溃。,既往史,“冠心病”20余年，未正规治疗；患有“老年性痴呆、脑梗死”病史7年，去年1月我院确诊“继发性癫痫”，未服药治疗，之后再次发作3次，具体情况不详今年03月继发性癫痫发作时，从椅子上跌倒，致左股骨颈骨折，我院就诊后给予保守治疗.,辅助检查,末梢随机血糖：6.0mmol/L；血常规示：中性细胞比率 85.71 %，淋巴细胞比率 8.02 %，超敏C反应蛋白 56 mg/L；白细胞15.52*109/L；血红蛋白93g/L；生化：总蛋白：58.9g/L 尿酸79.4ummol/L肾功能电解质：钠133mmol/L 钙1.94mmol/L 肌酐46.5ummol/L 尿酸 107.8ummol/L血气分析：pH(修正值) 7.47 ，氧分压 164 mmHg心电图：窦性心律，窦性心动过速。尿常规：隐血+ 镜检红细胞+ 蛋白质：弱阳性痰涂片：革兰阳性球菌 真菌 鲍曼氏不动杆菌（5.23 隔离）肿瘤指标：糖类抗原125 105.1 U/mL，细胞角质蛋白片段19 5.53 ng/mL，前列腺特异抗原 19.58 ng/mL，游离前列腺抗原 3.47 ng/mL，FPSA/PSA 0.18 ，神经元特异性烯醇化酶 18.86 ng/mL，不排除消化道及前列腺癌的可能。,诊断,中医诊断：肺热病 痰热蕴肺西医诊断：1.肺部感染 2.老年性痴呆 3.脑梗死后遗症 4.压疮 5.继发性癫痫 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心功能级（NYHA分级） 7.左股骨颈骨折后,治疗,.ICU特级护理，鼻饲流质饮食，病重，记录24小时出入量，心电监护+指脉氧监测，监测血压、心率、指脉氧。完善血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、血生化、CRP、AFP、CEA、凝血功能全套、痰培养+药敏等检查。治疗上予头孢他啶、左氧氟沙星、溴己新、奥拉西坦、前列地尔、复方氨基酸、谷氨酰胺、钠钾钙镁注射液、氯化钾等药以抗感染、止咳化痰、营养脑神经、维持水电解质平衡等综合治疗；患者长期卧床，气滞血瘀，给予参芎葡萄糖注射液予以活血化瘀治疗。,治疗,4.19 患者口腔黏膜破溃，给予西瓜霜喷雾外用；21:00，患者突发气喘，呼吸急促，喉中痰鸣音明显，心率增快，立即给予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠、呋塞米、二羟丙茶碱解痉平喘、利尿治疗。21:45，呼吸费力，指脉氧下降40%，心室率增快，给予床边抢救，再次给予静脉注射二羟丙茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，并给予尼可刹米兴奋呼吸治疗。治疗后病情逐渐缓解.4.20 03:00，指脉氧上升至95%左右，继观。患者腹泻，暂先给予鼻饲洛哌丁胺、双歧杆菌三联活菌予以止泻、调节肠道菌群治疗.4.24 今晨06:00患者发热，予物理降温后体温有所下降。5.4 患者抗感染治疗2周余，目前咳痰及气喘等症状改善，提示感染好转，停头孢他啶及莫西沙星，改为阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染；,治疗,5.10 外周静脉通道建立困难，行右股深静脉置管术 ，直入深度13cm 。5.11 总蛋白 54.3 g/L，白蛋白 24.4 g/L，碱性磷酸酶 159 U/L，谷氨酰胺转移酶 73 U/L，肌酸激酶 17 U/L，肌酐 44.3 umol/L，尿酸 75.4 umol/L，钠 128 mmol/L，提示低蛋白血症明显，低钠血症，肝功能较前好转；血常规：血红蛋白 103 g/L，红细胞压积 33.6 %，中性细胞比率 76.24 %，超敏C反应蛋白 11 mg/L，提示贫血，感染较前稍好转。05.15 患者小便有白色絮状物，予查尿常规：酸碱度 7.5 ，维生素C +- mmol/L，隐血 + ，蛋白质 + ，白细胞 + ，镜检白细胞 3-5 个/HP，镜检红细胞 + 个/HP，予生理盐水冲洗。5.30 尿常规：酸碱度 8 ，隐血 + ，蛋白质 弱阳性 ，白细胞 弱阳性 ,余正常。患者经综合治疗后病情较前好转.,护理诊断：,现患者入科后第48天，现拟护理诊断如下：痰阻气道有窒息的危险体温过高有导管滑脱的可能有皮肤完整性受损的危险躯体功能障碍营养失调,痰阻气道：与无法自主咳痰有关,目标：患者痰液有效清除措施： 1.保持病室温湿度适宜，防止呼吸道干燥 2.床边备吸痰盘，密切观察生命体征、指脉氧，若患者烦躁不安，指脉氧下降，喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物 3.定时翻身拍背，促进痰液的排出 4.遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液评价：患者痰液被有效清除,有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关,目标：患者住院期间无窒息措施：1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。2.保障呼吸道通畅，吸氧，床边备吸痰用物，备舌钳，开口器，及时吸痰，保持呼吸道通畅。3.给予患者鼻饲流质饮食时，床头抬高30，喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15。4.一旦发生窒息，立即配合医生抢救。评价：患者住院期间未发生窒息,体温过高：与机体肺部感染有关,目标：患者体温恢复正常措施：1.观察患者的体温，出现异常及时处理2.采用物理降温3.保持床单元清洁干燥，条件允许着棉质柔软衣物4.经胃管内注入温开水5.遵医嘱合理使用抗感染、降温药物评价：患者时有低热,有导管滑脱的可能,目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅措施：1.加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换。2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路有无滑脱，是否在位，是否固定到位。检查完毕方可离开。3.一旦发生滑脱，及时处理。评价：患者未发生导管滑脱,有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、营养失调有关,目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转措施：1.予每2小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于2小时，翻身时防止拖拉拽2.保持床单元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平卧气垫床3.使用软枕保护骨隆突处4.加强营养，增强抵抗力5.伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口周围湿性环境评价:患者全身多处压疮较前好转（2015-5-16） 骶尾部5cm*4cm 期压疮,躯体功能障碍：与患者骨折有关,目标：满足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。2.床栏保护防止患者坠床3.翻身时注意保