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文档简介

留守儿童学习状况调查表 2014 2015 年第一学期 第一部分 一 学习成绩 A 优 B 良 C 一般 二 学习态度 1 你喜欢上学吗 A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 2 父母外出打工对你的学习有什么影响 A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用 三 学习满意度 1 对自己目前的学习状况 A 满意 B 比较满意 C 不满意 2 对学习成绩不满意的原因是 A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望 四 学习上的困难及求助对象 1 家里有人辅导你学习吗 A 有 能全面辅导 B 有 但是只能辅导一部分内容 C 没有 人 2 你对他 她 们的辅导满意吗 A 满意 B 比较满意 C 不满意 3 父母未外出打工时 学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决 A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 第二部分 留守儿童教育状况 一 家庭教育 1 你平均每天看电视时间 A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上 2 有人监管你看电视吗 A 有人管 B 有时有人管 C 没有 3 家里有人督促你的学习吗 A 有 B 没有 4 监护人监管孩子学习情况 A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管 5 监护人对孩子迟到 旷课甚至逃学所持态度 A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持 6 监护人参加学校家长会情况 A 积极参加 B 有时参加 C 不参加 7 监护人主动与老师联系情况 A 经常联系 B 有时联系 C 不联系 8 除学习外 你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决 A 愿意 B 不愿意 C 不知道 9 你的不良道德行为习惯主要有 A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为 C 很少参加集体 活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 10 你的不良生活行为习惯主要是 A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 二 学校教育 学校是否有关爱农村留守儿童的机构 有 没有 老师做家访的情况 A 随时有 B 至少一学期 1 次 C 一年或几年 1 次 D 没有 学校开家长会的情况 A 每学期 1 2 次 B 每年 1 次 C 不清楚 4 学校有没有
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