输血管理及不良反应判断处理20155201

输血的法律法规及输血后不良反应的判断处理,血液科：李荣 2015.5.20,临床输血安全管理的依据中华人民共和国献血法自1998年10月1日起施行 医疗机构临床用血管理办法2012.8.1起实施 临床输血技术规范2000.10.1起实施,一、输血相关的法律法规,输血管理（输血相关的法律法规）：就是围绕将献血者血液输给患者进行救治这一中心（血管-血管），制定法律法规、管理规范、规章制度和操作规程，采用一切科技手段及管理措施，提高供患者输注的血液和血液制品的质量和安全性，从而保证临床输血的安全性和有效性。,输血前过程输血过程输血后过程特殊输血,输血过程管理,采集血样： 1.采血护士资质：采集交叉配血血样，护士必须有初级以上护士职称，实习或进修护士不得进行。 2.明确患者用血申请，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息。3.准备采血材料，并明确以下内容 （1）正确的标本量 （2）正确的容量 （3） 正确的标识：姓名、性别、住院号、床号、采血日期、采血签字。 4.采集血样过程： （1）确保在采集血样时，床边正确地核对患者（2）正确地给血样试管贴标签：血样采集后在床边给血样贴标签，而不应该事先贴好标签或到办公室再贴标签。 5.采血样完成后：再次核对血样标识与申请单信息、血样量及有无溶血，核对无误后送输血科，并登记。 6.质量标准要求： （1）正确完整的血样标识，与申请单一致； （2）正确地核对采血过程，不能在输液处采集血样； （3）标本无溶血。,护士准备,送收血样 1.送血样人员必须是医护人员，严禁患者家属送血样。 2.血样送到输血科后应由送血人员和输血科人员一起核对以下信息 （1）血样信息与申请单信息是否一致； （2）核对查看申请单、血样标识的完整性； （3）血样标本量，有无溶血； （4）双方核对无误后签字。 3.有以下情况，输血科拒绝收血样 血样标识不完整； 血样无标签； 标本量不足； 血样质量有问题。 4.质量标准要求 （1）血样标本信息完整无误； （2）血样标本质量符合要求及采集量正确。,1.取血人员必须为医护人员或医院指定送检人员，严禁由患者家属取血。 2.发血核对：由取血人员与输血科人员共同核对以下项目 （1）受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、 交叉配血记录（2）供血者血袋号、供血者姓名、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等（3）核对无误后发血者与取血者双方签字。,取血与发血,3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发血(1)标签破损，字迹不清； (2)血袋有破损，漏血； (3)血液中有明显凝块 (4)血浆呈乳糜状或暗灰色； (5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； (6)未振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现 溶血； (7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。4.血液发出后不得退回。5.质量标准要求 （1）核对申请单及配血单信息正确无误； （2）核对血型正确无误； （3）检查血液质量无异常； （4）经确认无误后双方签字。,3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发血(1)标签破损，字迹不清； (2)血袋有破损，漏血； (3)血液中有明显凝块 (4)血浆呈乳糜状或暗灰色； (5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； (6)未振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现 溶血； (7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。4.血液发出后不得退回。5.质量标准要求 （1）核对申请单及配血单信息正确无误； （2）核对血型正确无误； （3）检查血液质量无异常； （4）经确认无误后双方签字。,凡血袋有下列情形之一的，一律不得发血(1)标签破损，字迹不清； (2)血袋有破损，漏血； (3)血液中有明显凝块 (4)血浆呈乳糜状或暗灰色； (5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； (6)未振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血； (7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。,1.治疗室核对内容：血液取回后，主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及血袋相关信息的确认：受血者姓名、 性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、供血者献血码、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏，确认无误后 将血液送到床边准备输血。 2.床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、住院号、床号、血型、并与申请单及血袋标签再次核对，血型确认，对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。 3.质量标准要求（1）必须双人核对无误（受血者资料与血袋资料、配血记录）； （2）床前核对确认，确认受血者身份、血型无误。,护士输血前核对,根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。各种类型输血不良反应具有相应的临床表现及处理原则、方法。 一、急性输血反应 急性输血反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24小时内的输血不良反应。分为急性免疫性输血反应和急性非免疫性输血发应两种。其中急性免疫性输血反应是由于供受者血型抗原抗体不合引起的，包括ABO血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应和迟发性溶血反应。因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；IgA抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤及荨麻疹等。急性非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原-抗体反应引起的，包括因血制品污染导致的高热、甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等。,输血过程及记录1.确认核对无误后输注血液，前15分钟慢速滴注（15滴/分），观察受血者反应情况，无反应者可加快滴速（依病情而定）。 2.血液输注过程中，密切监护输血过程，输注结束后，记录输血过程，血袋保存1天备查。若患者无输血反应，血袋第二天及时返回输血科。 3.输血记录内容 （1）输血日期与时间（开始、结束时间）； （2）输注的血液及其成分的袋数； （3）输注的容量； （4）血液制品编号；（5）有无输血不良反应； （6）输血人签字。 4.质量标准要求 （1）床边核对无误后，先慢后快，监护输血全过程； （2）输血完毕后记录输血过程； （3）输血护士签字。,输血后,根据临床表现及病情严重程度的不同，临床上常将急性输血反应分为三种。（一）轻度反应 患者在输血数分钟内出现皮肤反应，如：皮疹、荨麻疹伴有皮肤瘙痒。 【处理方法】 1.减慢输注血液制品速度。 2.肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg）。一般经以上处理30 min后症状缓解，可继续以正常速度输血，如30 min内无临床病状改善或有恶化，则按照中重度反应处理。 3.一般应在输注血液制品前30 min预防性给予抗组胺药物，如氯苯那敏0.1mg/kg，肌注或静注，或异丙嗪50mg，口服。,输血的不良反应,根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。各种类型输血不良反应具有相应的临床表现及处理原则、方法。 一、急性输血反应 急性输血反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24小时内的输血不良反应。分为急性免疫性输血反应和急性非免疫性输血发应两种。,根据临床表现及病情严重程度的不同，临床上常将急性输血反应分为三种。（一）轻度反应 患者在输血数分钟内出现皮肤反应，如：皮疹、荨麻疹伴有皮肤瘙痒。 【处理方法】 1.减慢输注血液制品速度。 2.肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg）。一般经以上处理30 min后症状缓解，可继续以正常速度输血，如30 min内无临床症状改善或有恶化，则按照中重度反应处理。 3.一般应在输注血液制品前30 min预防性给予抗组胺药物，如氯苯那敏0.1mg/kg肌注或静注，或异丙嗪50mg口服。,（二）中重度反应 患者一般在输注血液制品3060 min内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，轻微呼吸困难及头痛。 【处理方法】 1.立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。 2.将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析。 3.肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物）。口服（对乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退热药物。 4.若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注皮质类固醇药物。一般经以上处理15 min后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察；如15 min内无临床症状改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。 5.对于反复定期输血患者、曾有两次以上输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度并且可在输血前60 min预防性给予退热药物。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板。,（三）有生命危险的重度反应 常见急性血管内溶血，细菌污染及败血症休克，液体超负荷，过敏性休克，输血相关肺损伤等。 1.急性血管内溶血：急性血管内溶血是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型。即使少量异型血（510ml）输注也可以引起严重的溶血。临床表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC。,【处理方法】 （1）立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。 （2）保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。 （3）循环支持：输注生理盐水2030 mg/kg，保持血容量和收缩压；如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。 （4）预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如速尿12 mg/kg。 （5）监测凝血状态，预防及纠正DIC。 （6）核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送输血科和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，直接抗人球蛋白试验检测抗体，并进行血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平检查。 （7）出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注糖皮质类固醇药物。,2.细菌污染及败血症休克：一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。表现为突起高热寒战和低血压。 【处理方法】 （1）立即停止输注，将输血器械及剩余血液作细菌培养及药敏试验，所输血液行涂片染色检查。 （2）应用广谱抗生素。 （3）如发生休克，积极进行抗休克治疗。3.液体超负荷：输血速度过快可导致液体超负荷，引发急性心衰和肺水肿。尤其易发生于严重慢性贫血患者及以往有心血管疾病者。 【处理方法】减慢输血速度。,4.过敏性休克：输血相关的过敏性休克相对比较罕见。典型情况发生在血浆置换时使用大量新鲜冰冻血浆。另外任何血制品均可使IgA缺陷受血者发生过敏反应。常在输血开始后数分钟后产生。典型表现为心功能衰竭，心率加快、低血压、休克、呼吸困难、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。【处理方法】 （1）立即停止输注。 （2）应用抗组胺药物（如氯苯那敏0.1mg/kg或与之相当的其他药物）。 （3）皮下或静注0.1%肾上腺素。 （4）对于IgA抗体阳性患者，应输注IgA阴性的血液制品。 5.输血相关性肺损伤：通常由于供者血浆中含有针对受血者白细胞的抗体。一般在输血开始后14小时发病，表现为快速的呼吸衰竭，肺部X线检查见弥漫性阴影。比较少见。 治疗上无特定方法，主要进行呼吸支持治疗。,二、迟发性输血反应 迟发性输血反应是指发生于输注血液制品后数日、数周或数月的输血相关不良反应。可分为输血传播性疾病和其他迟发性输血反应两种类型。 （一）输血传播性疾病 献血者的血液中可能含有传染性病原体，输注血液或血液制品均有传播疾病的风险。通常输血传播疾病是指经输血传播的肝炎、AIDS、梅毒、疟疾等疾病。输血传播疾病的风险取决于采血地区感染的发病率。,1.常见的输血传播性疾病。 （1）获得性人类免疫缺陷病毒感染所致的获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immuno-deficiency Syndrome，AIDS）。 （2）乙型肝炎（长期输血的患者应注射乙肝疫苗）。 （3）丙型肝炎。 （4）梅毒。 （5）巨细胞病毒（CMV）感染（高危人群应输注CMV阴性或去白细胞的血液成分）。 （6）疟疾。 （7）其他少见的输血传播疾病：包括人类短小病毒B19感染、EB病毒感染、锥虫病、布鲁菌病、弓形体病、传染性单核细胞增多症、莱姆病和克-雅氏病等。,2.血液筛查项目。 （1）谷丙转氨酶（ALT）。 （2）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。 （3）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）。 （4）梅毒螺旋体。 （5）艾滋病病毒抗体（抗-HIV12）。 3.影响因素。虽然经过严格的血液检验，但依然存在输血传播性 疾病，其原因有以下几个方面： （1）“窗口期”。 （2）检测手段还不够先进。 （3）检测方法本身的误差可造成漏检。 （4）由于某些献血员自身的免疫力差，即便是感染了某些病 原体，机体在短期内不会产生抗体，或产生抗体所需时间 长，因而造成输血感染。,（二）其他迟发性输血反应 主要包括迟发性溶血反应，输血后紫癜，输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD），多次输血后铁超负荷等。 1.迟发性溶血反应: 一般为血管外溶血。临床表现为发热、黄疸、贫血、偶有血红蛋白尿。一般