儿科希舒美上下呼吸道感染

门急诊呼吸道感染优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,抗菌药物合理用药的目的,对于患者个体：控制症状、治疗感染、减少不良反应、便于服用。对于整体人群：控制病源微生物对抗菌药物耐药性的增长。,1,抗菌药物合理用药的“3D”原则,抗生素合理用药的“3D”原则1-2Right Drug（合理的药物）Right Dose（合理的剂量）Right Duration（合理的疗程）,1 Am J Med. 2005 Jul;118 Suppl 7A:29S-38S2 汪复，张婴元主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年，P93-94,覆盖大多数主要的病原体地区的耐药情况患者的危险分级,PK/PD（药代动力学）,依从性高短疗程,2012年8月1日起实施的卫生部抗菌药物临床应用管理办法第一条即指出：为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。,抗菌药物合理用药的原则,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,合理覆盖病源微生物,合理覆盖病源微生物,了解呼吸道社区获得性感染的流行病学状况，更好的指导经验性抗感染治疗的用药。选择拥有合理的呼吸道感染抗菌谱的抗菌药物。,社区获得性呼吸道感染的流行病学,社区获得性呼吸道感染包括：上呼吸道感染、下呼吸道感染。其中社区获得性肺炎与为门急诊入院的最常见原因之一。,儿童上呼吸道感染常见病原体,1. Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-602. Noboru，J Infect Chemother (2008) 14:1801873 ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 152, MAR 1998,4 Pediatrics. 2001;108(3):798-8085 Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-1396 Pediatrics 2006;117;1871-1878,9,儿童CAP的病原体,中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.,10,CAP病原谱,2003.12-2004.11我国CAP患者病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果。其中610例同时进行了细菌与非典型病原体检测,11,社区获得性肺炎常见致病病原体,肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌病毒,非典型病原体,混合感染常见（20%-30%）,阿奇霉素抗菌谱合理覆盖社区获得性呼吸道感染主要病原体,革兰阳性菌：肺炎链球菌2 、化脓性链球菌（A组-溶血性链球菌）3 等革兰阴性菌：大肠杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎军团菌、卡他莫拉菌、沙雷氏杆菌、志贺氏杆菌等1非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体等1,Current Pharmaceutical Design 2004; 10:3045-3053International Journal of Antimicrobial Agents 2007;29: 263270Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,疾病类型,社区获得性呼吸道感染,院内感染,病原菌,S.pyogenes,S.pneumo.,H.flu.,M.cat.,Atypicals,PRSP,Pseudomonas/E.coli/Klebsiella,希舒美,S.pyogenes ：化脓性链球菌；S.pneumo.：肺炎链球菌 ；H.flu.：流感嗜血杆菌；M.cat.：卡他莫拉菌； Atypicals：非典型病原体；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌；Pseudomonas：假单胞菌；E.coli：大肠杆菌；Klebsiella：克雷伯菌。,喹诺酮类三代头孢,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,选择感染组织富集的药物,阿奇霉素在靶组织中具有高而持久的有效药物浓度，确保病原菌的清除,内酰胺类和希舒美的组织穿透性（组织/血清比例）,Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1993;31(suppl):39-50.Omnicef package insert. North Chicago, Ill: Abbott Laboratories; 2000.,扁桃体血 清,浓度(mg/kg或mg/l),化脓性链球菌(A组)肺炎链球菌卡他莫拉菌沙眼衣原体肺炎支原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,MIC90,希舒美500mg, 每日一次，连服3天,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),阿奇霉素在靶组织中具有高而持久的有效药物浓度，确保病原菌的清除,16,小时,MIC mg/L金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌 0.5化脓性链球菌 0.1肺炎衣原体 0.12肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体 0.01,阿奇霉素浓度（mg/L）,12 24 48 72 96,Schentag JJ, et al. Am J Med. 1991;91(3A):5S-11S Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,22例行纤维支气管镜诊断的患者，单次口服希舒美500mg后，在不同时间内检测希舒美在痰和肺部各成分中的浓度,阿奇霉素在肺部各组织中高，持续时间长达96小时，且高于主要致病菌MIC值,17,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,选择安全性高、相互作用少的药物,抗生素常见不良反应,药物及其代谢物作为抗原的致敏作用药物及其代谢物对于人体细胞的直接细胞毒作用如肝毒性、肾毒性、神经毒性等药物及其代谢物对于人体细胞正常功能的干扰药物吸收时对于胃肠功能的干扰药物代谢时对于细胞色素P450的抑制作用药物及其代谢物对于其他药物的代谢干扰，导致其他药物的毒性增加,希舒美不良反应发生率少，安全性高,希舒美常见不良反应包括：消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、上腹不适神经系统反应：头痛和头晕少见有皮疹、谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高、白细胞计数减少总体不良反应发生率低（3.6%-1.3%）,Zuckerman JM. The newer macrolides: azithromycin and clarithromycin. Infect Dis Clin North Am. 2000;14(2):449-62,*不良反应数据来自4000例使用阿奇霉素的患者报告,阿奇霉素与其他药物相互作用少,阿奇霉素吸收后绝大部分在体内不被代谢。阿奇霉素给药后并不抑制其自身的代谢，对代谢途径相同的茶碱也无影响。,Jean Frederic Westphal. Macrolide induced clinically relevant drug interactions with cytochrome P450 3A4: an update focused on clarithromycin, azithromycin and dirithromycin. Br J Clin Pharmacal. 2000(50):285-295,优化抗感染治疗策略治疗方案具有可靠的安全性,阿奇霉素的安全性好、和其他药物的相互作用少大量循证医学证实了阿奇霉素的安全性绝大部分药物成分在体内不被代谢对P450细胞色素干扰小，不影响其他慢性病治疗药物的代谢喹诺酮类的不良反应和安全性注意事项禁忌症：避免用于孕妇、哺乳妇女、18岁以下未成年人喹诺酮类存在神经系统损害，可诱发癫痫大发作，对有基础疾病的患者应慎用,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,选择患者依从性高的药物,依从性与临床疗效密切相关,漏用药物或未完成抗生素治疗方案的患者难以达到最佳的药物浓度欠佳的药物暴露量与抗生素耐药的发生有关联因此，采用依从低的抗生素治疗方案进行治疗可能导致抗生素耐药的增加,Thomas JK, et al. AAC. 1998; 42:521-7.,24,短程疗法的优势,完整的疗程是抗生素合理使用的必备条件之一。FDA要求所有抗生素处方说明书含以下信息：遗漏和不完整的疗程将降低疗效，增加耐药机会。每日1次的用法减少漏服，可提高患者疗程完成率。短疗程可改善临床结果，减少耐药菌引起的二重感染。,Int J Antimicrob Agents. 2005;26 Suppl 3:S148-55,25,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,选择最佳的联合治疗方案,-内酰胺类+大环内酯类联合治疗的优点,更好地覆盖非典型病原增强疗效，减少耐药：联合作用在细菌2个不同位点（ 内酰胺类作用于细胞壁，大环内酯类抑制细菌蛋白合成）大环内酯的抗炎与免疫调节作用抑制炎症因子释放，减少中性粒细胞组织损伤内酰胺类和氟喹诺酮类是杀菌药，短期杀死破坏大量细菌，引起细菌内致炎成分大量释放抑制生物被膜,Int J Antimicrob Agents. 2005;26 Suppl 3:S148-55,27,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,临床指南共识的推荐,对婴儿和 3个月以上的儿童CAP的管理儿科感染性疾病协会和美国感染性疾病协会的指南,肺炎支原体、沙眼衣原体或肺炎衣原体：,Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.,29,儿童CAP经验性治疗儿科感染性疾病协会和美国感染性疾病协会的指南,非典型性肺炎门诊患者5岁以下口服阿奇霉素5岁以上口服阿奇霉素住院患者推荐阿奇霉素,Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.,30,试验设计：开放性、非对照、多中心; 受试者：轻度-中度成人肺炎患者（n=86）治疗方案：阿奇霉素500 mg每日1次给药，疗程3天。,Inter Med 48: 527-535, 2009,阿奇霉素治疗包括耐大环内酯类肺炎链球菌感染在内的CAP疗效评价,2011年IDSA最新发表的数据,对16项涉及希舒美的III期临床研究（1993-2007年）进行回顾 共1127例社区获得性呼吸道感染患者（CAP 309例，AOM 402例，ABS 161例，ABECB 255例） 358例患者为肺链感染,结果：在98例体外耐大环内酯的肺链感染患者中，低耐和高耐分别为40.8%（40/98）及59.2（58/98），其临床治愈率则均为78%,肺链体外耐药并未导致临床治疗失败,重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。首选下列方案：联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟怀疑 SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选,儿童社区获得性肺炎管理指南,中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.,33,社区获得性肺炎诊治专家共识,中华医师协会急诊医师分会,中华医师协会急诊分会.中国急救医学，2011，31（10）：865-871,共识表格汇总,34,儿童医院获得性肺炎管理方案,早发性HAP应用过抗菌药物和有其他因素的HAP：头孢类联合大环内酯类。合并MP,CP感染的可联合大环内酯类。,中华医学会儿科学分会呼吸学组/中华医学会儿科学分会急救学组/中华医学会儿科学分会免疫学组.2011,49(2):106-115,35,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,严格执行抗菌药物分级管理制度,符合卫生部的规定,2009年3月25日中华人民共和国卫生部为继续推进抗菌药物临床合理应用，就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格执行抗菌药物分级管理制度。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。,2012年8月1日起实施的卫生部抗菌药物临床应用管理办法第二十六条指出：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,符合卫生部的规定,符合卫生部的规定,2009年3月25日中华人民共和国卫生部为继续推进抗菌药物临床合理应用，就抗菌药物临床应用管理有关问题指出：严格执行抗菌药物分级管理制度,符合卫生部的规定,抗菌药物临床应用分级管理目录（上海2012）：,标注 “#” 的“限制使用级”抗菌药物品种，按“非限制使用级”管理，但仍应按限用适应证及限制人群使用,符合卫生部的规定,抗菌药物临床应用分级管理目录（浙江2012）：,阿奇霉素在社区获得性呼吸道感染中的应用,卫生部非限制类抗菌药物抗菌谱全面合理覆盖社区获得性呼吸道感染主要病原体特别的药代动力学表现：感染组织浓度高且持久安全性高、与其他药物相互作用少一日一次，疗程短，患者依从性好指南与共识推荐用药,优化抗感染治疗策略合理应用抗菌药物,针片序贯方案,门急诊抗感染用药：过度输液,2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”,针片序贯方案能够纠正中国当前人均输液量显著超过发达国家水平的问题针片序贯方案无需长期占用床位，减少医疗资源的浪费针片序贯方案有着输液起效快、迅速缓解症状优点针片序贯方案具有片剂方便、依从性高的优点针片序贯方案减少了长期大量输液所带来的风险和医疗资源浪费序贯方案的疗效与标准方案相当,优化抗感染治疗策略针片序贯方案的优势,阿奇霉素治疗非ICU住院治疗的呼吸道感染简单有效序贯治疗CAP,无论单用还是联合，希舒美每天一次，总疗程7-10天的静脉口服序贯治疗CAP住院患者的疗效相当于每天3次，10-14天疗程的对照组,Plouffe J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(7):1796-802,一项多中心、平行组、随机、开放对照研究，研究对象为成人CAP住院患者希舒美组：500mg, qd, iv2-5天，继以500mg, qd, po，总疗程7-10天头孢呋辛+红霉素组：750mg, q8h, iv27天，继以500mg, bid, po，总疗程7-10天,如疑有卡他莫拉菌、肺炎衣原体感染则使用红霉素500mg, q6h, po或500mg-1g i.v. q6h，疗程最长可达21天治疗后1014天进行评估有效率=治愈率+改善率,比较单用希舒美静脉口服序贯与头孢呋辛联合红霉素治疗CAP住院患者疗效,阿奇霉素治疗非ICU住院治疗的呼吸道感染简单有效序贯治疗CAP,无论单用还是联合，希舒美每天一次，总疗程7-10天的静脉口服序贯治疗CAP住院患者的疗效相当于每天3次，10-14天疗程的对照组,Tamm M, et al. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):162-71,一项前瞻性、多中心、随机。开放式研究，研究对象为中重度成人CAP住院患者希舒美+头孢曲松组：头孢曲松：1-2g, iv, qd+希舒美：5