周凡上消化道出血

上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage,南昌大学第二附属医院肝胆胰外科周 凡,患者検査食道中下部,概 念,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。,病 因,一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病,病 因,一、上胃肠道疾病1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂,病 因,一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,病 因,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,病 因,四、全身性疾病1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC,3.尿毒症4.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡,临床表现,临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、血象变化四、发热五、氮质血症,临床表现,一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,黑粪便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。,临床表现,二、失血性周围循环衰竭失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。,临床表现,三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血,临床表现,三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20109/ L，2-3d恢复正常,临床表现,四、发热 24小时内出现低热、一般38.5，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。,临床表现,五、氮质血症 肠性氮质血症出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般5-10ml/d黑便50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现全身症状400-500ml周围循环衰竭1000ml,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况考虑继续出血或再出血：呕血、黑便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高,诊断三、出血是否停止的判断,黑便不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者,诊断四、出血的病因诊断,病史和临床表现提供线索确诊原因和部位靠综合检查,诊断四、出血的病因诊断,常见病因：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化、胃癌 常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大选择性肠系膜血管造影,治 疗,抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施,治疗一、一般紧急措施,保持：静脉通路、呼吸道严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定 定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮活动性出血期间禁食,治疗二、积极补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或羟乙基输液输血要注意心脏功能,治疗二、积极补充血容量,紧急输血指征（肝硬化要