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陕西省第二类 第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表陕西省第二类 第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表 表四 企 业 名 称 生产企业许可证编号批准时间 邮政编码 注 册 地 址 电 话 邮政编码 生 产 地 址 电 话 邮政编码 异地生产地址 电 话 法定代表人职称学 历专业 企业负责人职称学 历专业 异地生产场地负责人职称学 历专业 联 系 人 联系 电话 传真 电子 邮件 企业类别 二类 三类 注 册 资 本医疗器械专营企业是 否 隶 属 单 位 企业性质 异地生产范围 异地产品品种 异地生产场地基本情况 职 工 总 数 技 术 人 员 数 建筑总面积其 中 生产面积净化面积检验面积仓储面积 异地生产场所 状况 m2 检验机构状况总人数技术人员数 企业意见 法定代表人签字 年 月 日 企业盖章 年 月 日 审查意见 签字 年 月 日 陕西省食品药品监督管理局意见 审核意见 签字 年 月 日 审批意见 年 月 日 盖章 备 注 注 本表一式四份 书写工整

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