房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧

房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧,河南省胸科医院心内科 关怀敏,房室交界区的解剖,KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸 长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于 CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间,房室交界区的解剖,折返的必备条件,相关的两条传导径路传导速度差异存在一定的匹配关系,AVNRT心内电生理检查,S1S1: AH递减传导 AH跳跃 AH长短交替S1S2: AH跳跃 只见慢径前传AH200ms,递减,可诱发AVNRT 只见快径前传AH 200ms,递减,不诱发AVNRT 快慢径同时传导,心房刺激,AVNRT心内电生理检查,S1S1: 只见快径逆传:HA150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞 只见慢径逆传:罕见,HA总150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT 快径转慢径逆传:VA跳跃延长50ms 无VA逆传:少见,可静点异丙肾 S1S2: VA递减传导 逆向型双径路: VA跳跃延长50ms传导顺序改变 VA阻滞,心室刺激,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV,分型,慢快型AVNRT快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT左侧慢快型AVNRT,电生理诊断,慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领先,AH/HA 3, HBE示V前有H,VA70ms或为负值, HV=35-55ms, AH200-220ms,平均270-280ms,跳跃现象,快慢型 占10%, CS A波领领先,AHHA,AH200-220ms,平均260ms, CS之A与V排列几乎成一直线,电生理诊断,术前准备、术中监护和术后处理,（一）术前准备病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。,（二）术中监护： 保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。（三）术后处理： 穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。,典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT及AT之间,AVNRT的鉴别诊断,AVNRT的鉴别诊断,与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别 VA50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时 逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变 AVNRT 逆传心房激动时间和顺序无改变 AVRT His不应期内引入心室期前刺 未激动His前，心房激动提前 AVRT 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动30ms而 AVNRT 不改变心房激动时间和顺序,VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值 HA10ms AVNRT比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值 （仅限与后间隔旁道） HA10ms AVRT HA10ms AVNRT,AVNRT的鉴别诊断,与房性心动过速(AT)的鉴别 心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动 时间 AT 心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时 排除AT 在终止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 静脉推ATP 心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT 早发心室刺激对心房激动时间无影响 AT,AVNRT的鉴别诊断,房室交界区消融,房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V1，PR延长50%，不常 用,射频功率及放电方法,建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W非温控消融按贴靠程度选择15-30W放电方法： 时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法消融中应出现交界区心律,RAO30 KOCH三角充分展开LAO45为必要补充,投照体位,消融方法,影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上电解剖法：靶点图的标准为A/V0.51，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位,Jvackman描述的Asp：尖锐，高频Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅形态介于以上两种形态之间的低幅 多挫折的心房电图,（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞,消融终点,成功标准,（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （2）房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞,三度房室传导阻滞的预防,交界性心率频率过快(150次/分),提示消融部位临近快径或希氏束VA阻滞PR或AH延长消融电极向上移位,阻抗升高,复发率,慢快型 + 0.6%慢慢型 + 7.7%快慢型 + +多少代表复发率高低,AVNRT消融成功率98.8%复发率2.3%并发症发生率0.8%,特殊情况下AVNRT的消融,合并一度房室传导阻滞（AVB）,研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消融是安全的快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率,快径逆传不良时AVNRT的消融,部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍推荐心房起博(400-500ms)保持1:1快径传导(AH200ms)时放电出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电,儿童AVNRT的消融,特点：易出现AVB房室结体积小，在His附近操纵导管即可导致暂时一度、二度、或者完全性AVB密切观察大头导管位置及心内体表电图变化选用较小消融功率7岁以内小儿严格选择适应症,心动过速不能诱发时的处理,静点异丙肾缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期CS刺激异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征,典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为1：1慢径前传消失和/或跳跃现象消失典型心动过速病史，如无1：1慢径前传和/或跳跃现象，不建议消融,心动过速不能诱发时的处理,快慢型AVNRT的消融,快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房激动点在右房后下间隔CS口附近80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功20%在