睾丸癌的治疗进展

睾丸癌的治疗进展,管忠震2004，元月,睾丸癌的病理分型,精原细胞瘤非精原细胞瘤（可有混合成分） 畸胎瘤，恶性 胚胎癌 卵黄囊肿瘤（aFP） 滋养叶肿瘤(HCG),分期（美国Royal Marsden医院）,I期 no evidence of metI M Tumor Marker 未发现转移灶II期 腹部LN转移 a、 5cmIII期 横隔以上LN转移：abc同上 M 纵隔LN N 颈、锁上或腋LN O 无腋LN转移IV期 结外转移L(lung) H(肝) B(脑) Bo(骨) etc,睾丸癌的分期（简化）,早期（病变局限在睾丸）I 期晚期（有睾丸以外转移）II、III、IV期注：（1）少数可以原发在腹膜后或纵隔 （2）分期方法：影像学检查（英国） 腹膜后LN清扫（us） （3）睾丸切除后 Tumor Marker未降至正常者，按转移病例处理,I 期睾丸癌的治疗,患侧睾丸切除，送病理检查考虑对侧睾丸活检（约5可能有原位癌）,病理检查,1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解各种成份比例2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯3、有无血管、淋巴管侵犯,I 期非精原细胞睾丸癌术后处理,可有不同选择1）观察。仅在发现转移后再治疗2）2疗程BEP或BVP辅助化疗3）腹膜后LN清扫（us）无国际统一标准方案,术后处理：观察,仅适合无血管侵犯病例术后可能30复发，其中无血管侵犯者可能仅1015复发 需BEP4治疗使70患者避免了不必要的清扫手术或化疗发现复发后再化疗仍有良好治愈率（9799）,术后处理：化疗,术后BEP2可使复发率从50降至 50Tumor Marker增高高危病人睾丸切除后需补充治疗,I 期精原细胞瘤,睾丸切除后约1520复发辅助放疗可降至5左右复发后仍多可用放疗/化疗治愈腹膜后LN清扫一般不用术后辅助化疗：非常规、试验性治疗,I 期精原细胞瘤：辅助放疗,主动脉旁及同侧髂动脉旁LN野 放疗：5年生存率 9899胃肠反应，第二癌，对症睾丸功能免除髂动脉旁放疗，减少不良反应，单用主动脉旁野放射剂量：30Gy vs 20Gy，无大差别 （FOSSA SD等， ASCO2002）,I 期精原细胞瘤：术后化疗,Carboplatin 400mg/m 2 5y Follow up 复发率 2/108 （steiner H等，Urology2002）仅适于研究使用,I 期精原细胞瘤：术后观察,Warde等，睾丸切除后辅助放疗 vs 观察 5年存活率 100 vs 99.8肿瘤4cm者或rete testis受侵犯者，可能适宜术后放疗,PET的价值,是否优于CT，仍有争议，有待进一步研究有假阴性和假阳性Cremerius报告 PET 及 CT的sensitivity分别为87%， 73%，Specify city分别为94%，94% (J Nucl med 1998),转移性睾丸癌的治疗,BEP化疗为金标准，治愈率约80腹膜后LN受侵的非精原细胞瘤，美国也有人先作LN清扫腹膜后LN受犯的精原细胞瘤可能需并用放疗应根据预后分组拟定具体治疗方案,国际生殖细胞瘤研究协作组精原细胞瘤预后分级指标,指标 良好 中等 不良aFP 正常 正常HCG Any AnyLDH Any Any原发灶 Any Any 转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶病人 90 105y OS 80 72 根据660例资料统计JCO 1997,国际生殖细胞瘤研究协作组非精原细胞瘤预后分级指标,指标 良好 中等 不良aFP 10000HCG 50000LDH 1.5ULH 1.5-10ULH 10ULH原发灶 睾丸/腹膜后 睾丸/腹膜后 纵隔转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶 有肺外转移灶 病人 56 28 165y OS 92 80 48 根据5202例资料统计JCO 1997,预后估计的补充指标,两个疗程化疗后， aFP及HCG下降情况2疗程后 满意下降：预后好2疗程后 下降不满意：预后差 mazamdar:JCO 2001,转移性睾丸癌，预后良好者治疗方法,欧洲随机对照研究证明（n800）BEP4 标准疗法BEP3 疗效相同 不良反应减低 de Wit R等， JCO 2001,BEP存在的问题,BLM肺毒性年龄40岁，肾功能不良者更易发生发生率约68，可有呼吸困难及CT上异常纤维索条影13可能因BLM肺毒性致死 Sullivan等，Ann Oncol 2003,可否省去BLM？,ECOG study BEP3 E剂量360mg/m EP3 5y Surv 95% vs 86%，p=0.01结论：省去BLM降低疗效 Loehrer 等，JCO 1995,可否省去BLM？,EORTC study BEP4 E剂量360mg/m EP4 CR rate 95% vs 87% p=0.0276 os 及 RFS无显著差别结论： BLM could not be safely omitled de Wit R et al. Jco 1997,可否省去BLM？,BEP3 EP4 E剂量增大至500mg/m 两组os无区别 Culine等 ASCO 1999,abst 1188,Carboplatin可否代替DDP？,EORTC study n=598 BEP4 DDP 100mg/m R BEC4 Carboplatin 500mg/m 3y Survival 97% vs 90% 以BEP较好 Horwich A et al.JCO 1997,转移性睾丸癌Intermediate or Poor Prognosis,治疗方法考虑更积极的化疗方案，包括增加新药、高剂量、干细胞移植,VIP (vp-16+IFO+DDP),ECOG / SWOG study, n=304 BEP R 治疗转移性睾丸癌 VIP 结果：2年FFS无区别，血液毒性VIP较强 Nicoles CR, JCO 1998,T-BEP,Vp-16 100mg/ iv d15DDP 20mg/ iv d15BLM 30iu iv d2，8，15TAXOL 175mg/ iv d1 每3周重复13例，CR100%，18个月后全部NED de Wit R Int J Cancer 1999,T-BEP的进一步研究（EORTC）phase/ study,T-BEP R BEP 进行中,睾丸癌. Poor Prognosis,高强度化疗试验：CBOP/BEPInduction with Carboplatin BLM,VCR,DDP,继之用BEP54例Poor Prognostic Germ cell tumor3年存活 91.5%（95%CI 78.6-96.8） christian JA等， JCO 2003,睾丸癌. Poor Prognosis,高强度化疗试验：POMB/ACE DDP,VCR,MTX,BLM/Actinomycin,CTX,VP1612例原发纵隔、精原细胞瘤化疗后手术切除，5年存活率73%Bower M等，Easo J Cancer1997， Ann Oncol 1977,Salvage Chemotherapy,睾丸癌，一线化疗(BEP)失败后，挽救治疗 VeIP (VLB, Ifosfamide, DDP) 135例，CR 49.6 6y OS & DFS: 32%, 23.7% Lochrer等，JCO 1998,VLB/IFO/DDF Salvage,56例， CR 36% 52m DFS 23% TIP(Taxol ，Ifosf ，DDP) salvage 30例，CR 77% 33m DFS 73% Mc Caffrey等， JCO 1997,大剂量化疗/移植,4个Cancer center 310例回顾有以下情况者疗效不佳：1、移植前 PD状态2、纵隔原发非精原性生殖细胞瘤3、常规含Pt化疗完全无效4、 HCG1000/L Beyer等， JCO 1996,首次复发时 大剂量化疗/移植报告,Bhatia等 65例 （JCO 2001） Median Follow up 39个月 57% Dis Free Motzer等 37例 DDP耐药者（JCO 1994） 用Taxol + Ifo 预处理Hi dose Carb+Efoposide+移植 57%CR 30个月 DFS 41 Rick等 80例 （JCO 2001） 含Pt治疗后复发进展 TIP化疗后，62例 Hi dose 化疗 3年 OS 30% even-free Surv 25%,Hi Dose vs Conventional Salvage,常规治疗失败后 280例 （1st Relapse） EIP/VLB I P R EIP/VLBIP3 Carbo Hi dose/移植 Event Free Surv 无区别 Overall Surv Risti G等， ASCO2002,常规化疗后第二次复发病例,挽救化疗：长期存活者极少大剂量化疗/移植：长期存活约15,New Drug Study,Oxaliplatin (DDP failed case,#32,RR 13%) Kollmannsberger, JCO 2002Gemcitabine, salvage treatment in 28 cases, 21.4% ResponseOxaliplatin+Gemzar : (11/29 respond)Irinotecan : RR50%,化疗后残留病灶的处理,应考虑手术切除化疗后纵隔及肺内病灶尤应切除 49 teratoma 32% necrosis 11% viable tumor 8% non-Germ cell tumor,Possible Biological Th