胰腺癌诊治指南

胰腺癌诊治指南的有关说明,中华医学会外科学分会胰腺外科学组 苗 毅,胰腺癌诊治指南,1. 前 言,2. 诊断与鉴别诊断,3. 治 疗,4. 诊 治 流 程,前言,近20年来胰腺癌预后没有根本的改善国内尚无统一的诊断和治疗标准“胰腺癌诊治指南” 规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结,制定依据,Medline及中国生物医学文献数据库（CBMDisc）中检索与胰腺癌相关文献按照Sackett 循证医学研究方法分级：A级：大型随机试验；B级：小型随机试验；C级：前瞻性试验 进行分析和采信参考NCCN,AJCC,ESMO等胰腺癌诊治指南，“Surgical Decision Making” ；“Guide for guideline”,制定过程,2004年威海会议2006年西宁会议2007年上海会议2007年9月镇江会议网上评议、反馈、修改,胰腺癌的诊断与鉴别诊断,高危人群,年龄40岁，有上腹部非特异性不适胰腺癌家族史 60岁突发糖尿病，特别是不典型糖尿病。40的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病慢性胰腺炎：慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；,Semin Oncol. 1996;23:251-75. J Clin Gastroenterol. 1989;11:211-5.N Engl J Med. 1993;328:1433-7.,高危人群,导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变家族性腺瘤息肉病良性病变行远端胃大部切除20年高危因素：长期吸烟、大量饮酒，接触有害化学物质等,J Natl Cancer Inst. 1994;86:1510-6Curr Treat Options Gastroenterol. 2003;6:349-358Lancet. 2004;363:1049-57,现有诊断方法的选择,症状：消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁无创性检查筛查：B超、SCT、MRCP和血清学肿瘤标记物等,Cancer 2002;94:2344-2349.NIH Consens State Sci Statements. 2002;19:1-26.Radiol Clin North Am 1989;27:121-128.Am J Gastroenterol 2004;99:844-850.,肿瘤相关抗原,CA19-9100U/ml 诊断准确性大于90%。CA19-9的上升有助于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别CA19-9判断预后及治疗过程监测:CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关,Pancreas. 1987;2:398-403. J Clin Oncol. 1988;6:462-8. Hepatogastroenterology. 1997;44:279-83. Br J Cancer. 2000;82:1013-6.,病理诊断,术前行ERCP胰管细胞刷片或活检超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检术中切割针(core biopsy)穿刺活检不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据;但是新辅助化疗前应有组织学诊断,Gastrointest Endosc. 2003;58:690-5Am J Gastroenterol. 2004;99:844-50JOP. 2004;5:266-72.,腹腔镜检查,肿瘤癌诊断和分期发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况（1015）建议勉强可切除的病变或预后因素较差者（CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），行腹腔镜检查并附加分期,Arch Surg 1990;125:230-233.,胰腺癌临床分期,American Joint Committee on Cancer (AJCC)TNM Staging of Pancreatic Cancer (2002),治 疗,术前胆汁引流,围手术期减黄手术存在争议,不强调常规进行术前胆汁引流但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内、外引流,Arch Surg. 1998;133:149-54Br J Surg. 1994;81:1195-8.Br J Surg. 1984;71:371-5Ann Surg. 1985;201:545-53.Am J Surg. 1984;148:727-31.Lancet. 1982;2:896-9.J Gastrointest Surg. 1999;3:496,Arch Surg. 1984;119:703-8. Ann Surg. 2001;234:47-55.,术前可切除性的评估,可以切除（头/体/尾部）无远处转移腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,术前可切除性的评估,可能切除（头/体部）单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯肿瘤邻近肠系膜上动脉肿瘤包绕胃十二指肠动脉肿瘤单纯地侵犯下腔静脉肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅结肠和结肠系膜侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,术前可切除性的评估,可能切除（尾部）肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯手术前胰周淋巴结活检阳性,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,术前可切除性的评估,不可切除（头部）远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕肠系膜上静脉/门静脉闭塞主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,术前可切除性的评估,不可切除（体部）远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕肠系膜上静脉/门静脉闭塞腹主动脉侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,术前可切除性的评估,不可切除（尾部）远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）肠系膜上动脉、腹腔干的包绕肋骨、椎骨的侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007,影像学血管受侵分级标准,A型:肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔 B型:肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型:肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型:肿瘤与血管有凹面接触,或者部分包绕 E型:肿瘤完全包绕邻近血管,但尚未造成管腔变化 F型:肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 (A-B型为可切除型;C-D型为有可能切除;E-F型为不可切除型),根治性手术中合理的切除范围,完全切除肿瘤避免任何肉眼可见的肿瘤残留联合切除受侵的肠系膜上门静脉和累及的邻近脏器肉眼可见的肿瘤组织残留，应视为姑息性切除伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志,胰头癌切除术清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织清除肝门部软组织门静脉左侧断胰颈切除胰钩肠系膜上动脉右侧软组织、十二指肠系膜一并切除局部侵犯门静脉，保证切缘阴性的情况下，将门静脉切除一段，进行血管重建,胰体尾癌切除术切除胰体尾（约占80左右的胰腺）、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的淋巴、结缔组织,广泛的腹膜后淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术一部分仍然存在争议目前没有循证医学证据显示，标准的胰十二指肠切除附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分,Ann Surg. 1988;208:215-20.Cancer. 1989 ;64:1132-7.World J Surg. 2000;24:595-602.Ann Surg. 1998;228:508-17.Ann Surg. 1999;229:613-24.,联合静脉切除的胰十二指肠切除术较姑息 治疗生存期延长能够获得阴性切缘效果的病例，可有选择的进行联合静脉切除血管重建：自身、外源性血管,Ann Surg. 1996;223:154-62.Br J Surg. 1998;85:611-7.Hepatogastroenterology. 1999;46:492-7.Surgery. 2001;129:158-63.J Gastrointest Surg. 2004;8:935-50.,肠系膜上门静脉切除和重建,姑息性治疗方法的选择,姑息性胰十二指肠切除术（肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性）术后一年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用,姑息性治疗方法的选择,胆管空肠吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合，解除或预防十二指肠梗阻胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，解决胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况,姑息性治疗方法的选择,内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合,化疗和放疗术前及术后化疗、放疗存在争议与5-FU相比，吉西他滨在提高生存质量方面略显优势分子靶向药物的疗效正在评估中放疗：术前放疗、术中放疗、适形调强放疗、放射性核素内照射治疗和放化疗,综合治疗,J Clin Onc