骨感染、骨肿瘤

（二）骨感染,（二）骨感染,了解化脓性骨髓炎的临床及病理过程；急性及慢性化脓性骨髓炎的鉴别诊断；骨结核的临床与病理。熟悉化脓性骨髓炎感染途径、致病菌、好发部位；熟悉各型骨髓炎的影像学表现；骨结核的影像学表现。掌握脊柱结核的影像学表现。,（二）骨感染,1.化脓性骨髓炎（1）概述：是血源性或直接感染化脓性细菌造成的骨髓炎症.最常见细菌为金黄色葡萄球菌；其他为溶血性葡萄球菌、链球菌等。多发生于四肢长骨，以胫骨上段、股骨下段、肱骨及尺桡骨多见。,（二）骨感染,（2）临床与病理：急性化脓性骨髓炎。临床：好发于儿童及青少年。起病急，全身寒战、高热，局部红、肿、热、痛、功能障碍。脓肿形成（1-2周）。脓肿蔓延。死骨形成。骨膜增生。瘘管形成。,（二）骨感染,慢性化脓性骨髓炎：多由急性转化而来，急性迁延3月。患者多无全身中毒症状，局部肿痛，窦道形成，流脓，并经久不愈。明显骨质增生硬化。脓腔、死骨及瘘管。 慢性硬化性骨髓炎：是特殊类型的慢性骨髓炎；少见，由低毒感染引起，以局部骨质的明显增生硬化为主要表现，病灶不能培养出细菌。 慢性骨脓肿：慢性局限性骨髓炎，一般长骨干骺端，呈圆形或类圆形骨质破坏区，边缘整齐，周围硬化带。无骨膜增生或软组织肿胀。,（二）骨感染,（3）影像学表现：急性化脓性骨髓炎早期（1-2周）：（X线及CT）软组织肿胀、模糊，骨质（-）。MR？进展期（2周后）：（X线及CT）X线及CT干骺端斑片状及筛孔状骨质破坏，并少量骨膜增生。MR？ 进一步发展：坏死区扩大，片状骨质破坏及死骨形成；骨骺不累及；骨膜增生明显：葱皮状、花边状，袖口样或断续状。MR？ 慢性化脓性骨髓炎：（X线及CT）骨质破坏区大量骨质增生硬化，密度增高；死骨；髓腔骨质破坏减少或消失；骨膜增生显著。MR：炎性水肿、肉芽肿及脓液信号？死骨信号？,（二）骨感染,慢性硬化性骨髓炎：骨质增生硬化，密度增高，无骨质破坏；骨皮质增厚，局部膨大变形，髓腔变窄甚至消失；骨膜增生少见。 慢性骨脓肿：长骨干骺端圆形、类圆形或不规则骨质破坏区，边缘整齐，周围有硬化带环绕；内很少有死骨；周围无骨膜增生及软组织肿胀。MR有相应的信号表现。,急性化脓性骨髓炎早期,进展期,急性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎：大量的骨质增生修复，骨密度增高，轮廓变粗不均，皮质增厚，髓腔封闭。破坏腔死骨存在(过深曝光)。,慢性化脓性骨髓炎,慢性硬化性骨髓炎：软组织稍肿胀。肱骨形态明显不规则，骨质增生硬化，密度增高，髓腔消失；未见明显死骨及脓腔。,慢性骨脓肿,化脓性骨髓炎,诊断及鉴别：1.特征性的临床表现及影像学表现。2.急性化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别。3.慢性化脓性骨髓炎与骨肉瘤鉴别。,（二）骨感染,2.骨结核（1）临床与病理骨结核是结核菌所致的以骨质破坏和骨质稀疏为主的慢性骨关病。多发生于儿童和青年。临床上无急性发病的历史，病程缓慢。感染方式：主要为血行感染（继发性）。结核菌（肺部）血血供丰富的部位（椎体、骨骺及干骺端或关节滑膜）结核肉芽肿骨、软骨干酪坏死、（骺软骨无屏障）。病理特点：骨质破坏、很少有成骨倾向、很少有骨膜增生、多为小死骨、破坏关节软骨及骺软骨、冷脓肿。脊柱结核活动障碍，脊柱畸形，下肢感觉障碍和瘫痪；形成冷脓肿。,（二）骨感染,（2）影像学表现：长骨干骺端及骨骺结核干骺端及骨骺骨质破坏，穿越骺板。病灶内出现砂粒样死骨，很少有明显骨质增生硬化边缘。邻近骨质疏松明显。易侵犯邻近关节，形成关节结核。短骨结核：10岁以下儿童，双侧手足短骨多发。“骨气臌”。,干骺端结核：干骺部结核破坏区易穿过骨骺板累及骨骺与关节，很少向骨干发展。,胫骨下端干骺结核：无骨膜反应及骨质增生，结核累及干骺端、骨骺板及骨骺，向关节方向发展。,短骨骨干结核,多发生于10岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，可见广泛平行层状骨膜增生-骨囊性结核或骨气臌。,（二）骨感染,脊柱结核脊柱结核是最常见的关节结核；以腰椎最常见；其次是胸椎及颈椎。骨质破坏、砂粒样死骨；椎体塌陷变形、融合。椎间隙变窄或消失。后突畸形。冷脓肿形成。CT及MR的检查价值：CT更能显示骨质破坏、死骨、冷脓肿、椎管及附件情况；MR信号？,脊柱结核,23,脊柱结核冷脓肿,脊柱结核,脊柱结核,鉴别诊断,化脓性骨髓炎与骨结核鉴别比较：对比项目 骨髓炎的表现 骨结核的表现 病程 急、进展快 慢、病程长病变范围 广泛，向骨干 局限，向关节骨骺改变 不易累及 易累及骨骺骨膜改变 明显 无或轻微骨质改变 破坏；增生 破坏，疏松死骨 小块或大块死骨 小，颗粒状死骨,鉴 别 诊 断,脊柱骨折与脊柱结核相鉴别： 项目 脊柱骨折 脊柱结核外伤病史 有 无椎体破坏 无 有椎间隙 正常 狭窄，消失椎旁冷脓肿 无 有累及椎数 单个 多个,骨感染、骨结核（包括脊柱结核）的康复及转归：1.康复：以治疗为主，在治疗的基础上进行康复治疗，康复的过程基本类似骨折。2.转归：治愈；慢性感染长期存在，骨、关节慢性感染存在，窦道残留，遇诱因加重病情。,骨肿瘤与肿瘤样病变,了解骨骼肿瘤及肿瘤样病变的分类;熟悉骨肿瘤的特征性表现；熟悉骨软骨瘤及骨肉瘤的临床与病理。掌握骨肿瘤的良恶性鉴别；掌握骨软骨瘤及骨肉瘤的影像学表现。,骨肿瘤与肿瘤样病变,影像学检查的目的：1.是否为骨肿瘤。2.肿瘤的大小与范围。3.良性与恶性，原发与转移。4.组织学类型。,骨肿瘤与肿瘤样病变,骨肿瘤与肿瘤样病变,影像学对骨肿瘤的诊断主要依据病变的部位、数目、骨质改变、骨膜改变及周围软组织改变来进行综合诊断：1、年龄：婴儿转移性神经母细胞瘤。 青少年-骨肉瘤、尤文氏肉瘤。 老年人-转移瘤、骨髓瘤。2、部位：长骨骨端-巨细胞瘤； 长骨骨干-尤文氏肉瘤； 长骨干骺端-骨肉瘤； 扁骨-骨髓瘤。3、数目：多发-转移、骨髓瘤为多发； 单发-原发性肿瘤。,4、骨质改变：骨质破坏为常见， 良性: 膨胀性生长，压迫性的骨质破坏，界限清楚，边缘锐利，骨皮质多完整。 恶性: 浸润性骨质破坏，界限不清，边缘不整，呈虫蚀状破坏及缺损，骨皮质多不完整，多可以侵蚀周围软组织。骨质增生：反应性骨质增生；肿瘤自身成骨。5、骨膜反应：良性一般无；恶性有（Codman三角）。6、软组织肿块：良性一般无；恶性有。,骨肿瘤与肿瘤样病变,良恶性肿瘤的影像学鉴别,诊断骨肿瘤还需结合肿瘤的发病率、临床资料等，如年龄、症状、体征及实验室检查等：1.发病率：良性骨软骨瘤。恶性原发：骨肉瘤；继发：转移。2.年龄。3.症状：良性较少疼痛、患者状况一般良好，病程长。恶性疼痛，消瘦，体重减轻，恶病质，病程短，发展快。,骨肿瘤与肿瘤样病变,骨肿瘤与肿瘤样病变,4.实验室检查：良性各项指标正常。恶性部分有异常，且部分有特征性变化。骨肉瘤碱性磷酸酶增高；尤文肉瘤白细胞增高；转移瘤及骨髓瘤贫血及血钙增高；骨髓瘤血清球蛋白增高，尿中Bence-Jones蛋白。,骨软骨瘤,1.临床：是骨的表面覆盖以软骨帽的骨性突出物，是最常见的良性骨肿瘤，也是最常见的骨肿瘤。可发生于任何软骨化骨的骨，多见于长骨干骺端，以股骨远端和胫骨近端最常见。好发于男性，10-30岁；生长慢，成年时停止生长，一般患者无症状，如出现症状，应怀疑恶变。2.病理： 由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分组织构成。,骨软骨瘤,3.影像学表现：1）X线：骨性基底：母体骨向外突出的骨性赘生物，背离关节面生长；赘生物周边为骨皮质，其内为骨小梁；二者分别与母体骨的骨皮质及骨小梁相延续。肿瘤顶端：一般呈刺状或尖角状，但可膨大，呈丘状及菜花状。X线不能显示软骨帽，但钙化时可以显示点状、结节状及花斑状钙化高密度。2）CT及MRCT特征图像特征类似平片，增强扫描无明显强化。MR特征同平片，优势：显示软骨帽，其与关节透明软骨类似，呈T1WI稍低信号，T2WI呈明显高信号；软骨帽增厚2cm提示恶变。,X线表现：干骺端骨性肿块向外突起。背向关节生长。肿瘤为细蒂或广基与骨相连。,骨软骨瘤,瘤体内松质骨与正常骨的松质骨相延续，骨皮质薄，亦与正常骨皮质相延续。顶部有一层软骨覆盖，钙化时呈不规则斑片状致密影（软骨帽）。,骨软骨瘤,多发性骨软骨瘤,4.诊断及鉴别诊断 特征性影像学表现即可诊断：长骨干骺端骨性突起，背离关节面生长，以X线平片为主，CT及MR作为补充。,骨软骨瘤,骨肉瘤 (osteosarcoma),1.临床：起源于骨间叶组织，以肿瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征，是最常见的原发性恶性骨肿瘤。多见于青少年，男性多见。好发于长骨干骺端，如股骨下端、胫骨上端及肱骨上端。主要表现为局部进行性疼痛、肿胀、肿块形成及功能障碍；皮温升高。早期转移，预后较差。实验室检查：碱性磷酸酶增高。,2.病理：开始在髓腔内生长，向骨干侧发展，侵蚀、破坏骨皮质，出现层状鼓膜增生及骨化，肿瘤侵及破坏新生骨；侵润软组织形成肿块；也侵及关节。3.影像学表现：（1）X线：骨质破坏：溶骨性、成骨性或混合性。骨膜反应：葱皮状、平行状，且形成Codman三角。肿瘤骨：云絮状、针状和斑块状致密影。软组织肿块。分型：成骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤、混合型骨肉瘤。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤：瘤骨形成为主，大片致密影（象牙质样改变），软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生明显。溶骨型骨肉瘤：骨质破坏为主，少有骨质生成。骨膜增生被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角Codman三角；软组织内大多无肿瘤骨，易骨折。混合型骨肉瘤：在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见瘤骨，可有不同程度的骨膜增生。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤,混合型骨肉瘤,部位：长骨干骺端。,浸润性骨质破坏（不规则、边缘不 清）。骨膜增生和骨膜破坏（柯氏三角）。,瘤骨形成。象牙质样瘤骨，高度致密硬化，无骨小梁；有的成团片状，分布于髓腔内或肿瘤中央，与周围组织分界清楚（瘤细胞分化好）。,棉絮状瘤骨，密度较低，边缘模糊（瘤细胞分化差）。针状瘤骨，位于骨皮质外，与皮质垂直，平行排列，或呈放射状（肿瘤组织穿破骨膜向软组织发展的肿瘤性成骨，而不是真正的骨膜反应）。,软组织肿块：半圆形，分叶状，境界清楚，密度高于周围软组织，其内可见瘤骨。骨质破坏与增生不一致。,（2）CT：显示骨质破坏、肿瘤骨及软组织肿块比平片更敏感；可以显示肿瘤在髓腔内的侵犯。增强扫描，肿瘤的非骨化部分明显强化，使肿瘤显示更清楚。CTA可以显示肿瘤与血管的关系。（3）MRI：平扫肿瘤骨及骨膜增生在T1上呈混杂稍低信号，在T2上呈混杂稍高信号。MRI对钙化及骨化显示能力明