黔西南州州直单位职工基本医疗保险实施细则

1 黔西南州州直单位职工基本医疗保险黔西南州州直单位职工基本医疗保险 实实 施施 细细 则则 试 试 行 行 第一章 总 则 第一条 根据 中华人民共和国劳动法 国务院国发 1998 44 号文件精神和黔府办发 1999 31 号 贵州省建 立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划 制定本细则 第二条 本细则适用于州直企业 含中央 省属在兴义 辖区内企业 事业单位 机关 事业单位 社会团体 民办 非企业单位 以下简称用人单位 及其职工 含退休人员 离休人员 二等乙级以上革命伤残军人 大中专在校学生等 特殊人员 其医疗待遇按原渠道开支 具体按有关规定执行 第三条 建立职工基本医疗保险制度 使原有的公费医 疗制度 劳保医疗制度转变为社会化管理的社会医疗保险制 度 建立型的医疗保险费用筹措机制 支出制约机制 第四条 基本医疗保险的水平要与当地的生产力水平相 适应 本着 低水平 广覆盖 以收定支 收支平衡 略有 结余 的原则 根据财政 单位和个人的承受能力 建立保 障职工基本医疗需求的祔医疗保障制度 第二章第二章 医疗保险费的筹集医疗保险费的筹集 第五条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合 职工基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳 一 用人单位以本单位上年度应发职工工资总额与退休 2 人员退休费总额之和为缴费基数 二 缴费比例 一 用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费 总额的 7 缴纳基本医疗保险费 二 职工个人按本人工资总额的 3 缴纳基本医疗保险 费 第六条 凡符合国发 1978 104 号文件规定 达到法 定退休年龄的退休人员 从办理退休次月起 个人不再缴纳 基本医疗保险费 凡不到法定退休年龄 提前输退休的 仍 视为在职职工 个人必须按规定缴费 待达到法定退休年龄 后的次月起才能享受退休人员医疗保险待遇 第七条 用人单位必须到州社会福利保险事业局申报办 理参加基本医疗保险的有关手续 提供用人单位参加基本医 疗保险的人员姓名 年龄 工资等基本情况 职工增减 银 行帐号变动时 应持有关证件及时办理变更手续 第八条 缴费办法 一 各用人单位必须在每年元月份向州社会福利保险事 业局申报上年度职工工资总额和退休人员退休费总额 经核 定后 确定当年基本医疗保险基金的缴费基数 二 用人单位每半年一次按时足额缴纳基本医疗保险费 州社会福利保险事业局于每年元月和 6 月开具社会保险基金 委托收款证 送各用人单位开户银行代为扣缴 用人单位不 得拖欠 拒付 逾期不缴纳者 按 社会保险费征缴暂行条 例 加收滞纳金 滞纳金并入基本医疗保险基金 超过一个 月未缴纳基本医疗保险费的用人单位 社会福利保险事业局 有权暂停其职工医疗保险待遇 3 三 实行财政全额拨款的行政事业单位 其单位缴费由 财政部门根据社会福利保险事业局提供的单位缴费基数 按 半年一次将单位应缴的基本医疗保险费划拨到州社会福利保 险事业局专用帐户 个人缴费由单位从职工工资中代扣 一 并交到州社会福利保险事业局 四 实行财政差额补贴的事业单位 由财政部门根据该 单位的收支情况 核定基本医疗保险费的补贴数额 按半年 一次拨给州社会福利保险事业局 参保单位将差额及个人缴 费部分足额向州社会福利保险事业局缴纳 五 企业 自收自支的事业单位 民办非企业单位 由 单位直接向州社会福利保险事业局缴纳基本医疗保险费 第九条 职工工资收入高于全州职工上年平均工资 300 的 以全州职工上年平均工资的 300 为缴费基数 低于全州 职工上年平均工资 60 的 以全州职工上年平均工资的 60 为 缴费基数 第十条 用人单位必须将基本医疗保险的缴费情况采取 各种有效式定期或不定期向职工公布 接受职工监督 使职 工的医疗保险权益不受侵犯 第三章第三章 建立统筹基金和个人帐户建立统筹基金和个人帐户 第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基 金构成 职工个人交纳的医疗保险费全部计入个人帐户 一 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列 标准划入个人帐户 一 不满 30 周岁的职工按本人缴费工资基数的 1 4 划入个人帐户 4 二 30 周岁以上不满 40 周岁的职工按本人缴费工资 基数的 1 6 划入个人帐户 三 40 周岁以上不满 50 周岁的职工按本人缴费工资 基数的 1 8 划入个人帐户 四 50 周岁以上的职工按本人缴费工资基数的 2 划入 个人帐户 二 符合国发 1978 104 号文件规定 达到法定退休 年龄的退休人员个人不缴费 从单位缴纳的医疗保险费中根 据本人缴费基数按照下列标准划入 一 达到法定退休年龄按本人退休费基数的 3 划入个 人帐户 二 70 周岁以上 含 70 岁 的退休人员按本人退休 费基数的 3 5 划入个人帐户 第十二条 医疗保险经办机构为每位参保的职工 退休 人员建立个人帐户 核发 个人帐户病历处方本 个人帐 户病历处方本 由职工个人保管使用 第十三条 个人帐户的资金在每年年初一次性记入 参 保职工 退休人员所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险费 的 个人帐户不予记载资金 第四章第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户基金基本医疗保险统筹基金和个人帐户基金 第十四条 基本医疗保险统筹基金的支付范围 一 用于支付参保职工和退休人员在规定病种范围内患 病并达到起付标准以上到封顶线以下的住院费用 二 用于支付参保职工和退休人员在规定范围内的慢性 5 病长期门诊治疗并达到起付标准以上的医疗费用 达到起付 标准以上的特检 特治 特殊用药的部分费用 第十五条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为上 一年本州职工年平均工资 以统计部门公布数据为准 的 8 个人在一个年度内再次住院 基本医疗保险统筹基金的 起付标准为当年首次住院起付标准的 50 基本医疗保险统 筹基金支付的 封顶线 为上一年本州职工年平均工资的四 倍 参保职工 退休人员患病在定点医院治疗 其住院费用 在起付标准在起付标准以下的全部由本人承担 进入起付标 准以上的住院医疗费由统筹基金支付 个人要负担一定比例 采取如下分段计算的方法 一 参保职工住院费用在起付标准以上 5000 元以下 年 龄在 45 岁以下的 本人自付 20 年龄在 45 岁以上 含 45 岁 的 本人自付 15 二 参保职工住院费用在 5001 元至 10000 元以下 年龄 在 45 岁以下的 本人自付 15 年龄在 45 岁以上 含 45 岁 的 本人自付 10 三 参保职工住院费用在 10001 元至 封顶线 年龄在 45 岁以下的 本人自付 10 年龄在 45 岁以上 含 45 岁 的 本人自付 5 四 符合国发 1978 104 号文件规定的退休人员住院 费用达到起付标准以上至 5000 元以下的 个人自付 15 住 院费用在 5001 元至 10000 元以下的 个人自付 10 住院费 用在 10001 至 封顶线 的 个人自付 5 五 个人负担的部分 采取 分段计算 累加支付 的 办法确定 超过 封顶线 的住院费用 社会统筹基金不再 支付 6 六 在基本医疗保险病种目录规定范围内的特殊慢性病 个人帐户不足支付部分在起付标准以上的门诊医疗费 包括 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗 肾移植后服抗排异药等门诊 医疗费用 按比例 80 由统筹基金支付 20 由本人自付 七 参保职工 退休人中患病需要进行特检 特治 特 殊用药 必须由住院必须由住院医师申请 以科主任或副主 任医师以上人员签字 院长批准 医疗保险机构审核同意 否则按自付处理 特检 特治 特殊用药费用个人自付 30 剩余部分进入住院费用 按医保住院比例计算 特检 特治 特殊用药的项目按医保有关规定执行 第十六条 参加职工 退休人员的个人帐户基金的支付 范围 一 个人帐户基金主要用于支付定点医院门诊费用和定 点药店购药费用 二 个人帐户的上年结余 可用于支付统筹基金起付标 准以上住院费用的自付部分 第十七条 参保职工 退休人员的个人帐户只限于本人 使用 不得转借他人使用 不得涂改 不得提取现金 不得 透支 个人帐户的资金由参保人自我控制 当年结余的可转 下年滚动使用 并按规定计息 参保职工和退休人员死亡时 个人帐户上的资金余额 按 继承法 规定 由继承人继承 如无继承人的转入医疗 保险统筹基金 同时注销个人帐户 第十八条 在统筹范围内职工调动 终止劳动关系时个 人帐户的处理 一 职工调动的 由调入单位到州社会福利保险事业局 7 办理个人帐户转移手续 二 职工跨统筹地区调动的 凭有关手续到州社会福利 保险事业局办理注销 转移手续 其个人帐户结余的医疗保 险基金随同转移 若调入单位未参加基本医疗保险的 个人 帐户结余的医疗保险基金一次性退还给本人 三 职工与单位终止劳动关系的 其基本医疗保险待遇 同时终止 单位及时收回 个人帐户手册 交州社会福利保 险局注销 个人帐户结余的医疗保险基金一次性退还给本人 第十九条 下列费用不能在参保职工 退休人员个人帐 户和统筹基金中支付 一 挂号费 二 未列入 基本医疗保险用药目录 的药品费 三 未列入 基本医疗保险诊疗目录 和 基本医疗保 险病种目录 的医疗费 四 在非定点医疗机构和药品供应机构就医和购药的费 用 五 未经医疗保险经办机构批准转诊转院就医的费用 六 由于医疗事故所增加的医疗费用 七 非因公在外发生的医疗费用 八 参保单位或参保个人未按规定缴纳基本医疗保险费 所发生的医疗费用 九 分娩 实施计划生育及其后遗症所需的医疗费 十 不育 不孕症的治疗费用 8 十一 出诊费 特护费 住院电器费 十二 就医路费 急救车费 会诊费 交通费 十三 医疗咨询费 特约上门服务费 代请专家诊治费 等 十四 各种整容 美容 矫形 健美手术的治疗及药品 等费用 十五 未经社会福利保险事业局批准组织的各种体格检 查 各类保健预防服药等费用 十六 因违法犯罪 吸毒 酗酒 打架斗殴发生的医疗 费用 十七 在其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗 费用 十八 其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用 第五章第五章 建立大病统筹基金制度建立大病统筹基金制度 第二十条 为了解决超过 封顶线 的大病 重病参保 人员的医疗费用 必须建立大病统筹基金制度 凡参加基本 医疗保险的单位和个人均应参加大病统筹 具体办法另行规 定 第六章 定点医院的管理 第二十一条 按照国家劳动和社会保障部 城镇职工基 本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 劳社部发 1999 14 号 文件规定 由州社会福利保险事业局汇同有关部门对 自愿申报定点医院的医疗机构进行审定 符合条件的予以确 定并向社会公布 9 第二十二条 定点医疗机构必须与州社会福利保险事业 局签订有关协议 明确双方的责 权 利 第二十三条 定点医疗机构必须专门设立职工基本医疗 保险办公室 负责管理日常医疗保险事务 向社会提供医疗 保险的有关情况 第二十四条 州社会福利保险事业局对定点医院定期进 行监督检查 对违反基本医疗保险各项管理制度的定点医疗 机构和有关人员要追究其责任 对违反基本医疗保险政策造 成严重后果的 取消其定点资格并按有关规定进行处罚 第二十五条 定点医疗机构要加强内部管理 严格执行 医疗保险各项政策 规定 向参保职工提供优质优价的医疗 服务 第七章第七章 定点药店的管理定点药店的管理 第二十六条 按照国家劳动和社会保障部 城镇职工基 本医疗保险定点零售药店管理暂行办法 劳社部发 1999 16 号 文件规定 由州社会福利保险事业局汇同有关部门对 自愿申报的定点零售药店进行审定 符合条件的予以确定并 向社会公布 第二十七条 定点零售药店必须与州社会福利保险事业 局签定有关协议 明确双方的责 权 利 第二十八条 定点零售药店必须严格执行国家有关药店 管理的规定和 黔西南州州直行政 事业单位职工基本医疗 保险定点零售药店管理暂行办法 确保基本医疗保险的用药 质量 严禁定点零售药店销售假冒伪劣药品 凡因药品质量 问题导致患者身体受到伤害 经济受到损失的 由定点零售 10 药店承担全部责任 第二十九条 定点零售药店要加强内部管理 建立财务 制度 配备业务能力强 具备一定医药知识的人员 第三十条 定点零售药店对定点医院开具的基本医疗保 险用药处方 要认真审核 凡不符合基本医疗保险规定的 不得销售违规药品 第八章第八章 基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理和监督 第三十一条 基本医疗保险基金是职工的 救命钱 必 须建立健全并不断完善基本医疗保险基金的管理和监督机制 一 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户基金实行