中医完整病历-感冒

新建县新建县 xxxxxxxxxxxx 院院 入入 院院 记记 录录 姓名 xxxx 出生地 江西省新建县 性别 男 入院日期 2012 年 02 月 07 日 9 时 年龄 76 岁 记录日期 2012 年 02 月 07 日 11 时 婚姻 已婚 发病节气 立春第三天 职业 无 病史陈述者 本人 可靠 民族 汉 住址 新建县 xxxx 主诉 主诉 恶寒发热三天 现病史 现病史 患者于 3 日前因天气变化受凉后引发怕冷 鼻塞 流涕 咳嗽 咽 痛 不出汗 时测 T 38 5 次日又感头痛 骨节酸痛 未做系统检查及治疗 今日来我院就诊 门诊拟以 感冒 收入我科住院治疗 现症见恶寒发热 无汗 鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 头痛 骨节酸痛 口不渴 饮食及二便正常 既往史 既往史 平素体健 否认肝炎 结核等传染病史传染病接触史否认手术 外 伤 输血史 否认药物过敏及其他过敏史 预防接种史不详 其他情况 其他情况 出生于原籍 无不良生活史 无疫水接触史及疫区生活史 23 岁结婚 有 2 子 1 女 爱人及子女体健 均体健家族遗传病史及先天性疾病史 体体 格格 检检 查查 T 38 5 P 92 次 分 R 20 次 分 BP 120 80mmHg 发育正常 营养良好 神清合作 自主体位 舌苔薄白而润 脉浮 全身皮肤无 黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大及压痛 咽部充血 双侧扁桃体不大 颈软 居 中 甲状腺无肿大 胸廓对称 无畸形 双侧语颤音正常 双肺叩清音 肺肝相对 浊音界在右侧第 5 肋间隙 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起 诊 心界不大 心率 92 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹部无压痛无反跳痛 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未触及 双肾区及肝区无压痛 及叩击痛 全腹叩鼓音 无移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 脊柱 四肢 无畸形 活动自如 肛门及生殖器未查 神经系统检查 生理反射正常 病理反 射无异常 辅助检查 血常规 WBC 4 1 109 L HGB 111g L PLT 114 109 L 初步诊断 中医诊断 感冒 风寒束表 xxxxx 新建县新建县 xxxxxxxxxxxx 院院 姓名 姓名 xxxxxxxxxx 性别 男性别 男 年龄 年龄 7676 岁岁 科别 中医科科别 中医科 床号 十床床号 十床 住院号 住院号 18921892 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2012 02 07 09 00Am 患者 xxxxxx 男 76 岁 农民 江西新建人 恶寒发热三天 2012 年 02 月 07 日 9 时由门诊拟 感冒 收我科住院治疗 患者于 3 日前因天气变化受凉后引发怕冷 鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 不出 汗 时测 T 38 5 次日又感头痛 骨节酸痛 未做系统检查及治疗 今日来 我院就诊 门诊拟以 感冒 收入我科住院治疗 现症见恶寒发热 无汗 鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 头痛 骨节酸痛 口不渴 饮食及二便正常 查体 T 38 5 P 92 次 分 R 20 次 分 BP 120 80mmHg 发育正常 营养良好 神清合作 自主体位 舌苔薄白而润 脉浮 全身皮肤无黄染及出血点 浅表淋巴 结无肿大及压痛 咽部充血 双侧扁桃体不大 颈软 居中 甲状腺无肿大 胸 廓对称 无畸形 双侧语颤音正常 双肺叩清音 肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间 隙 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起 诊心界不大 心率 92 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹部无压痛无反跳痛 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未触及 双肾区及肝区无压痛及叩击痛 全腹叩鼓音 无 移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 脊柱 四肢无畸形 活动自如 肛门及 生殖器未查 神经系统检查 生理反射正常 病理反射无异常 辅助检查 血常规 WBC 4 1 109 L HGB 111g L PLT 114 109 L 辨病辨证依据 中医辨病依据 根据患者恶寒发热 无汗 鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 头痛 骨节酸痛等 中医诊断为 感冒 中医辩证依据 根据患者恶寒发热 无汗鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 头痛 骨节酸痛 口不渴 舌苔薄白而润 脉浮等 辩为 风寒束表证 病因病机分析 因风寒外束 卫阳被郁 腠理闭塞 故恶寒发热 头痛 无 汗 鼻塞 流清涕 清阳不展 络脉失和则头痛 骨节酸痛 肺气不宣故咳嗽 咽痛 口不渴 舌苔薄白而润 脉浮风寒束表 邪在肺卫之象 中医病证鉴别 感冒是感受触冒风邪 邪犯卫表导致的以 鼻塞 流涕 咳 嗽 咽痛 头痛 发热 全身不适 脉浮为主要临床表现的外感疾病 本病有天 气变化受凉的诱因 虽有咳嗽症状但与发热 头痛 鼻塞 流清涕 咽痛 骨节 酸痛 无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽 西医诊断依据 1 有天气变化受凉的诱因 2 临床症状 寒发热 无汗鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛 头痛 骨节酸痛 等 3 体征 T 38 5 咽部充血 4 实验室检查 血常规 WBC 4 1 109 L HGB 111g L PLT 114 109 L 新建县新建县 xxxxxxxxxxxxxx 院院 姓名 姓名 xxxxxxxxxxxx 性别 男性别 男 年龄 年龄 7676 岁岁 科别 中医科科别 中医科 床号 十床床号 十床 住院号 住院号 18921892 西医鉴别诊断 本病需与流行性感冒鉴别 流行性感冒常有明显的流感接触史 全身症状较重 高热 眼结膜炎症状明显 但鼻咽部症状较轻 可资鉴别 诊断 中医诊断 感冒 风寒束表 西医诊断 上呼吸道感染 治则治法 辛温解表 方药 荆防败毒散加减 荆芥 10g 防风 15g 苏叶 6g 豆豉 10g 葱白 10g 杏仁 6g 前胡 10g 桔梗 6g 橘红 15g 甘草 6g 生姜 3 片 3 剂 服法 水煎服 每日一剂 每次 150ml 每日二次 西医治疗 1 一般治疗 休息 多饮水 保持室内空气流通 2 方药 1 0 9 NS250ml 加入头孢曲松钠 3 0g 静脉点滴 每日一次 2 5 GS250ml 加入利巴韦林针 0 6g 及维生素 C 针 3 0g 静脉 点滴 每日一次 辨证调护 1 饮食宜清淡 2 避风寒 防外感 xxxxx 2012 02 08 09 00Am xxxx 主任医师查房记录 患者感觉鼻塞 流涕 咳嗽 咽痛等症状有所好转 服药汗出 发热不甚 饮食一般 睡眠尚可 大小便正常 查体 T 37 3 P 86 次 分 R 20 次 分 BP 115 80mmHg 发育正常 营养良好 神清合作 自主体位 舌苔薄白而 润 脉浮 全身皮肤无黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大及压痛 咽部稍充血 双 侧扁桃体不大 颈软 居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 无畸形 双侧语颤音正 常 双肺叩清音 肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙 双肺呼吸音清 未闻及干湿性 啰音 心前区无隆起 诊心界不大 心率 86 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音 腹部平坦 腹部无压痛无反跳痛 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未触 及 双肾区及肝区无压痛及叩击痛 全腹叩鼓音 无移动性浊音 肠鸣音正常 双 下肢无水肿 脊柱 四肢无畸形 活动自如 肛门及生殖器未查 神经系统检查 生理反射正常 病理反射无异常 xxxx 主任医师查房后指出 根据症状 体征 及辅助检查 同意目前诊断为 中医诊断 感冒 风寒束表 西医诊断 上呼吸 道感染 余治疗同上暂且不变 xxxxx 新建县新建县 xxxxxxxxxxxx 院院 姓名 姓名 xxxxxxxxxxxx 性别 男性别 男 年龄 年龄 7676 岁岁 科别 中医科科别 中医科 床号 十床床号 十床 住院号 住院号 18921892 2012 02 09 09 00Am xxxx 主任医师查房记录 患者感觉鼻塞 流涕 咳嗽等症状明显好转 发热 咽痛不甚 饮食尚可 睡眠尚可 大小便正常 查体 T 36 5 P 84 次 分 R 20 次 分 BP 115 75mmHg 发育正常 营养良好 神清合作 自主体位 舌苔薄白而润 脉浮 全 身皮肤无黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大及压痛 咽部无充血 双侧扁桃体不大 颈软 居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 无畸形 双侧语颤音正常 双肺叩清音 肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心前区无 隆起 诊心界不大 心率 84 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹 部平坦 腹部无压痛无反跳痛 未见肠型及蠕动波 肝脾肋下未触及 双肾区及肝 区无压痛及叩击痛 全腹叩鼓音 无移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 脊 柱 四肢无畸形 活动自如 肛门及生殖器未查 神经系统检查 生理反射正常 病理反射无异常 xxxx 主任医师查房后指出 该患者诊断为 中医诊断 感冒 风寒束表 西医诊断 上呼吸道感染 余治疗同上暂且不变 xxxxx 2012 02 10 09 00Am xxxx 主任医师查房记录 患者鼻塞 流涕 咳嗽 基本缓解 无发热 咽痛 头痛 汗不出等症 饮 食尚可 睡眠佳 大小便正常 查体 T 36 4 P 82 次 分 R 20 次 分 BP 120 75mmHg 发育正常 营养良好 神清合作 自主体位 舌苔薄白而润 脉浮 全身皮肤无黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大及压痛 咽部无充血 双侧扁 桃体不大 颈软 居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 无畸形 双侧语颤音正常 双肺叩清音 肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰 音 心前区无隆起 诊心界不大 心率 82 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未