心脏疾病症状体征

,心脏常见疾病 症状与体征,中医学院第一临床医学院诊断学科,心脏疾病常见症状,胸痛(Chest Pain ) 呼吸困难(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 晕厥(Syncope) 水肿（Edema) 发绀（Cyanosis),胸痛,常见病因心源性 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心脏神经官能症其它,胸痛,问诊要点胸痛或不适的部位放射区域性质加重或缓解因素持续时间和发作频率发作方式伴随症状,心绞痛,诱因：劳力、情绪激动 病史：高血压、高血脂、糖尿病部位：胸骨体上中段之后,可波及心前区,范围手掌大小放射：左肩、左臂内侧,颈、咽、下颌性质：压榨感、紧缩感、发闷持续时间：15分钟 程度：不等缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解,急性心肌梗死,诱因：有（同心绞痛）或无部位：范围较 广泛放射：左肩、左上肢性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感、濒死感持续时间：15分钟,数小时或数日缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解程度：剧烈伴随症状：面色苍白、大汗、血压下降或休克、恶心呕吐,急性心包炎,部位：在心前区，范围大，可放射性质：刀割样，剧烈相关因素：与劳力无关，与深吸气、 咳嗽、体位变化有关缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：长伴随症状：发热、咳嗽等,肺动脉栓塞,发作：突然，常有易患因素 部位：胸骨下端，放射区较广缓解方式：硝酸甘油药物无效持续时间：长，呈持续性伴随症状：呼吸困难、咯血、烦躁不安、低血压等肺动脉栓塞的临床表现变化很大，与栓子的大小、性质、栓塞的范围等有关,呼吸困难,常见病因心脏因素：心功能不全 心包填塞等心外因素: 呼吸统疾病 血液系统等,呼吸困难,问诊要点 发病急缓 与体位、运动的关系 伴随症状,左心衰竭呼吸困难特点,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。仰卧时加重，坐位时减轻 强迫体位。夜间阵发性呼吸困难:夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起,数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。,心悸,常见病因 心脏搏动增强 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐 心脏神经官能症,心悸,问诊要点诱因伴随症状原发病,晕厥,常见病因 心源性 心脏排血受阻 心律失常 最严重的为Adama-Stokes综合征，主要表现是在心脏停搏510S出现晕厥，停搏15S以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。 其它,晕厥,问诊要点 发作体位 诱因 发作前症状 伴随症状,水肿,常见病因全身性水肿心源性肾源性肝源性其他原因局部性水肿局部炎症静脉回流受阻等,水肿,问诊要点既往病史首发部位伴随症状,心源性水肿表现,见于：右心衰竭首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失颜面部一般不水肿水肿为对称性、凹陷性通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，还可出现胸腔积液、腹腔积液,发绀,常见病因血液中脱氧血红蛋白增多 1.中心性紫绀：心血管混血性 肺源性 2.周围性紫绀：局部静脉病变 动脉供血不足 3.混合性紫绀：心功能不全血压中异常血红蛋白衍生物,发绀 临床表现,中心性发绀心、肺疾病所致动脉血氧饱和度降低引起。特点：全身性发绀，除四肢与颜面外，还累及粘膜及躯干皮肤，但触摸皮肤暖和。又分为肺性与心性混血性发绀两种。周围性发绀周围循环血流障碍所致。血液通过周围循环毛细血管时,速度缓慢、淤滞,组织耗氧量增加，致血氧未饱和度增加,过多的血红蛋白被还原,而产生发绀。特点：多发生于肢体的末梢及下垂部位，如肢端、耳垂、鼻头及口唇等处，皮肤冰冷,稍加按摩与加温,发绀即可减轻或消退。,发绀,问诊要点：1.发病年龄与起病时间2.发绀部位与范围：全身性或局部性。全身性应问心悸气急。 3.病史：心、肺病史、有关药物或化学物质摄入史。4.伴随症状： 呼吸困难见于重症心肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等。 急性起病伴意识障碍，应注意急性中毒。,心脏疾病常见体征,心脏增大的体征心率与节律改变心音改变心脏杂音与震颤心包摩擦音血管重要体征,心脏增大的体征,左心室增大右心室增大左房右室增大心包积液,左心室肥大,心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大,右心室肥大,心尖搏动向左移位剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大,右心室增大,梨形心,靴形心,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,心包积液,立位-“烧瓶心”,卧位,心率与节律改变,心率快而规则：窦性心动过速、 阵发性心动过速心率慢而规则：窦性心动过缓、 三度房室传导阻滞心律不齐：窦性心律不齐、早搏、 二度房室传导阻滞、房颤,心率快而规则,窦性心动过速 阵发性心动过速,心率慢而规则,窦性心动过缓 三度房室传导阻滞,心律不齐 窦性心律不齐,听诊特点： 1. 呼吸性窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年， 2.非呼吸性窦性心律不齐:与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。,心律不齐 过早搏动,听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）。,心律不齐 心房颤动,听诊特点：1.心律绝对不齐 2.心音强弱不一 3.脉率少于心率(脉搏短绌),心音改变,心音强度改变：心音增强 心音减弱心音性质改变：钟摆律 胎心律心音分裂：第 1 心音分裂 第 2 心音分裂额外心音：舒张期额外心音 收缩期额外心音,心音强度的改变影响因素,心音产生 心尖部瓣膜（弹性、位置、活动度） 压力上升速度（心室充盈度） （心肌收缩力） 心底部瓣膜（弹性） 动脉内压力心音传导 传导距离 心包 肺脏 胸壁厚度,S1 强度改变：,影响因素 心肌收缩力 心室充盈度 房室瓣瓣叶的位置 房室瓣瓣叶的弹性,S1增强： 1. 二尖瓣狭窄 2.心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进) 3. 完全房室传导阻滞（大炮音） S1减弱： 1.二尖瓣关闭不全 2.心肌病变，心室收缩减弱,S1 强度改变：,S1 强弱不等： 1.心房颤动 2.频发性室性早搏 3.完全性房室传导阻滞 (大炮音),S1 强度改变：,S2 强度改变：,影响因素 主动脉、肺动脉内压力高低 半月瓣的完整性和弹性,A2增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。 A2减弱：见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：见于肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）。P2减弱：见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。,S2 强度改变：,第1心音第2心音强度同时改变,同时增强 心肌收缩增强；心脏活动增强；传导加强同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 心包积液；肺气肿；胸壁增厚,心音性质改变,钟摆律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。胎心律：如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。,心音分裂S1 分裂,听诊部位 心尖部 机制 三尖瓣关闭明显延迟 病因 右束支传导阻滞 肺动脉高压 右心功能不全,心音分裂S2 分裂,部位 心底部机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响 吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加类型 顺分裂 逆分裂 固定分裂,呼气,吸气,顺分裂,固定性分裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,1,P2A2,1,2,心音分裂S2 分裂的临床类型,顺分裂（吸气相分裂明显） 生理分裂 吸气相回右心血量增加 通常分裂 主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 完全性右束支阻滞,心音分裂S2分裂的临床类型,逆分裂（呼气相分裂明显） 反常分裂主动脉瓣关闭明显延迟 完全性左束支阻滞 主动脉瓣狭窄固定分裂（不受呼吸影响） 肺动脉瓣关闭延迟 房间隔缺损左向右分流 缺损处血流缓冲呼吸影响,额外心音（三音律 四音律）,舒张期额外心音 奔马律 gallop rhythm 开瓣音 opening snap 心包叩击音 pericardial knock 肿瘤扑落音 tumor plop收缩期额外心音 喷射音 ejection sounds 喀喇音 clicks 医源性额外心音,舒张期额外心音奔马律,机制 心肌严重受损 ，室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动 分类 舒张早期奔马律（室性奔马律） 舒张晚期奔马律（房性奔马律） 四音律 重叠奔马律,舒张早期奔马律,机制 病理性第3心音 血流冲击受损心室壁产生振动别名 第3心音奔马律 室性奔马律特点 心率快速（100次/分）；额外心音出现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同组成的韵律酷似奔马的蹄声。 左室奔马律：心尖部最清楚 呼气末明显 右室奔马律：胸骨下端左缘 吸气末明显,舒张早期奔马律与 生理性第3心音的区别,舒张早期奔马律 严重器质性心脏病人 心率常超过100次/分 不受体位影响 距S2较远 声音较响 三个心音间隔相似,生理性第3心音 儿童及青少年多见 心率多低于100次/分 坐位或立位时消失 距S2较近 声音较低,开瓣音,机制 开放的二尖瓣突然振动特点 调高而清脆、短促，有拍击性质 心尖部及其内上方听诊最清楚； 有舒张期杂音 提示 二尖瓣狭窄 瓣膜弹性尚好,心包叩击音,机制 心包增厚粘连 心室快速充盈时舒张骤停 室壁产生振动特点 短促，心尖部和胸骨下段左缘 较响亮提示 缩窄性心包炎 心包增厚粘连,肿瘤扑落音,机制：心房粘液瘤在舒张期随血流进入 左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突 然紧张而振动。 特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间 在S2后，较开瓣音出现晚 音调稍低于开瓣音， 常随体位改变而变化,收缩期额外心音喷射音（收缩早期）,机制 动脉干扩张 压力增高 射血时管壁振动 动脉狭窄瓣膜尚好 射血时瓣膜振动 部位 心底部 特点 出现时间紧跟第 1 心音之后 音调高而清脆 时间短促 分类 主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全， 主动脉缩窄，高血压等。 肺动脉喷射音：肺动脉高压、轻中度肺动脉 瓣狭窄、房缺等。,收缩期额外心音喀喇音（收缩中晚期）,机制 二尖瓣脱垂腱索突然拉紧产生振动 部位 心尖部 特点 出现时间距第 1 心音较长 音调高、较强且较短促,心脏杂音听诊,Auscultation ofcardiac murmurs产生机制听诊要点临床意义,心脏杂音产生机制 层流湍流旋涡振动,血流加速 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔内漂浮物 血管腔扩大或狭窄,心脏杂音产生机制 器质性与相对性狭窄及关闭不全,器质性瓣膜本身病变 狭窄 关闭不全,相对性瓣膜前后腔隙扩大或瓣膜环扩大 狭窄 关闭不全,心脏杂音听诊要点,部位 时期 性质 强度传导 体位 呼吸 运动,心脏杂音听诊要点部位,最响部位- 病变部位 血流方向 传导介质 心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘 3 4 肋间 室间隔缺损 胸骨左缘 2 3 肋间 动脉导管未闭,心脏杂音听诊要点时期,收缩期杂音 systolic murmur（SM） 在第 1 心音与第 2 心音之间出现 与心尖搏动一致 舒张期杂音 diastolic murmur（DM） 在第 2 心音与第 1 心音之间出现 与心尖搏动不一致 连续性杂音 continuous murmur 占据整个心动周期，不能分开,心脏杂音部位和时期对诊断提示,收缩期杂音 关闭不全 狭窄 二、三尖瓣 主、肺动脉瓣 狭窄 关闭不全 舒张期杂音 胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间连续型杂音动脉导管末闭,双期杂音与连续性杂音,双期杂音 疾病 狭窄合并关闭不全 定义 收缩期和舒张期 分别出现杂音 特点 杂音性质可不同 不遮盖第 2 心音,连续性杂音 疾病 动脉导管未闭 定义 跨越收缩期和 舒张期 特点 杂音性质相同 遮盖第 2 心音,心脏杂音听诊要点性质,指音色音调 不同的振动频率 吹风样杂音（柔和或粗糙） 隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音） 机器样杂音 乐音样杂音（海鸥鸣、鸽鸣样）不同病变有不同的杂音性质：性质粗糙 性质柔和,心脏杂音听诊要点强度,影响杂音强度的因素 狭窄程度；血流速度； 压力差；心肌收缩力；强度变化类型 递增型 递减型 递增递减型 连续型 一贯型,心脏杂音听诊要点强度,心脏收缩期杂音强度的分级： 1 级：仔细听方可听到 2 级：容易听到但不响亮 3 级：较响亮 4 级：粗糙且响亮, 伴传导震颤 5 级: 非常响亮,震耳, 伴有震颤 6 级: 极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可 听到,有强烈的震颤记录方法：3/6级SM,心脏杂音听诊要点传导,方向 与产生杂音的血流方向一致性质 随传导距离增加，响度减弱 性质不变意义 提示杂音的来源及病理性质二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样SM，向左腋下传导主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性SM，向右 颈部传导,心脏杂音听诊要点 与体位、呼吸和运动的关系,体位改变 心脏位置和回心血量相应改变 左侧卧位二尖瓣病变的杂音更易听到 坐位上身前倾主动脉瓣关闭不全的杂音易听到深呼吸心脏位置和左右心回血量改变 深呼气左心杂音增强 深吸气右心杂音增强运动可致血流加速 运动轻度狭窄引起的杂音增强,杂音描述举例,二尖瓣狭窄：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。二尖瓣关闭不全：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。,心脏收缩期杂音的鉴别,功能性杂音 多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹风样，短促、局限 一般为12/6级以下器质性杂音 任何瓣膜区 杂音粗糙吹风样 常呈高调 持续时间长 传导 常伴有震颤 常在3/6级以上 伴心脏病变的体征,杂音的临床意义,1.杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病,杂音的临床意义,2.功能性、器质性、相对性杂音功能性杂音：心脏大血管无器质性病变,由于血流加速等功能性原因产生的杂音。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。相对性杂音：产生杂音处并无器质性病变,但由于心室或大血管扩张、瓣环扩大等，引起瓣膜的相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。,二个相对性杂音,Graham-Steells murmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。Austin-Flints murmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音。,各瓣膜区杂音的特点及临床意义,二尖瓣区 收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全 功能性；器质性：风心、冠心；相对性：高心、心肌病。 舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄 器质性：风心； 相对性：主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）。主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄 器质性：风心、先心；相对性：主动脉扩张、高血压。 舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全 器质性：风心。,各瓣膜区杂音的特点及临床意义,肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音肺动脉瓣狭窄 功能性；器质性：先心。 舒张期吹风样杂音肺动脉瓣关闭不全 多为相对性：二尖瓣狭窄、肺心病等引起肺动脉扩张；胸骨左缘3、4肋间 收缩期吹风样杂音室间隔缺损 先心 胸骨左缘第 2 肋间 连续性机器样杂音动脉导管未闭 先心,收缩期杂音的临床意义小结,舒张期杂音临床意义小结,心脏各种震颤的临床意义,- 时期 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义,心包摩擦音,部位 胸骨左缘第3、4肋间特点 与心跳相一致，与呼吸无关意义 心包炎,血管重要体征,颈静脉怒张肝颈静脉返流征异常脉波血压异常异常听诊音周围血管征,血管检查颈静脉怒张,判断标准 半卧位（3045）时静脉充盈水平 超过锁骨上缘至下颌角下1/3临床意义 体循环静脉压升高 右心功能不全 心包积液 缩窄性心包炎 上腔静脉综合征,颈静脉怒张,血管检查肝颈静脉返流征,检查方法 按压上腹部，逐渐加压 10s，观察颈静脉充盈临床意义 右心功能不全 大量心包积液 缩窄性心包炎,血管检查脉搏触诊要点,部位 挠动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉方法 手指指腹 两侧对比 上下对比内容 脉率（是否与心率一致） 脉律（节律是否整齐） 紧张度（收缩压、血管张力） 强弱（心搏量、脉压、周围血管阻力） 动脉管壁状态（弹性） 脉波,血管检查脉搏波形,正常波型迟脉 血流减少交替脉 心肌损害水冲脉 脉压增大奇脉 心包填塞,吸气,血管检查血压异常,1.高血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即为高血压。主要见于原发性高血压（高血压病）以及肾脏疾病、肾上腺肿瘤等导致的继发性高血压。2.低血压血压低于90/60mmHg。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等。,血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南2005 年修订版）,血管检查血压异常,3.两上肢血压不对称指两上肢血压相差大于10mmHg。主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。4.上下肢血压差异常下肢血压等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。,血管检查血压异常,5.脉压增大和减少（1）脉压增大 脉压40mmHg，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、老年主动脉硬化等。（2）脉压减小 脉压30mmHg，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。,血管检查异常听诊音,颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进 大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎 上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄 杜氏(Duroziez)双重杂音 脉压增大 枪击音 脉压增大,血管检查周围血管征,征象 水冲脉 颈动脉搏动 颈部点头运动 毛细血管搏动征 杜氏双重杂音 射枪音 意义 脉压增大 提示 主动脉瓣关闭不全 高血压 甲状腺机能亢进 严重贫血,毛细血管搏动征,心脏常见疾病体征,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄杂音示意图