科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

1 科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一 医疗质量的概念 狭义的医疗质量 主要是指医疗服务的及时性 有效 性和安全性 又称诊疗质量 广义的医疗质量 它不仅涵盖诊疗质量的内容 还强 调病人的满意度 医疗工作效率 医疗技术经济效果以及 医疗的连续性和系统性 又称医院 医疗 服务质量 二 医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有 诊断是否正确 及时 全面 治疗是否及时 有效 彻底 诊疗时间的长短 有 无因医 护 技和管理措施不当给病人带来不必要 心理 或生理 的痛苦 损害 感染和差错事故 医疗工作效率 的高低 医疗技术使 用的合理程度 医疗资源的利用效率 及其经济效益 病人生存质量的检测 病人的满意度 医疗服务与生活服务 所以说 医疗质量是医疗技术 管理方法及其经济效益概念的综合体现 这些要素通过组 织管理有机地结合起来 服务于病人 产生医疗效果 三 医疗质量的内涵 2 分为医疗技术服务和非医疗技术服务 前者包括 安 全 有效 及时 适宜 连贯 后者包括 以人为本 医 德医风 服务态度 尊重患者合法权利 患者参与 知情 同意 四 三级质量管理 1 概念 三级质量管理就是按照基础质量 环节质量 过程质量 终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进 行有效的控制 2 基础 结构 质量 指满足医疗工作需求的各要素所 进行的质量管理 包括人员 技术 设备 物资和信息五 个方面 是决策层的管理 人员 素质 数量 结构的合 理配备 技术 质量评估 学习 培训 考核 物资 设 备 药品 合理购置 保证供应 规章制度 规范行为 规范质量评价 并不断完善 督促纠正 时间 重视时间 观念 不断提高工作效率 3 环节 过程 质量 指对各环节的具体工作实践所进 行的质量管理 包括从就诊到入院 诊断 治疗 疗效评 价及出院等各个医疗环节的管理 是全员管理 4 终末质量 是指医疗质量的最终结果 医疗终末质量 管理主要是以数据为依据 综合评价医疗终末效果的优劣 3 通过分析比较 横向 纵向 发现问题 反馈调整 以促 进医疗质量逐步上升 五 评价医疗服务质量好坏的要素 1 患者疾病的转归 治疗结果应达到或超越临床预期的 转归 2 医疗机构应该具备良好 规范 清晰 高效的医疗服 务流程 3 对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术 4 医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境 医务 人员具有良好的服务态度和医德医风 5 合理的诊疗费用 6 患者满意 医疗机构满意 社会满意 六 全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心 以全员参与为基础 通过全过程全面的质量控制 让患者满意和医院所有成员 及社会受益 从而达到长期持续发展 持续质量改进的管 理途径 七 质量管理常用工具 1 工具一 PDCA 循环 计划 方针和目标的确定 实施 具体运作 实现计划中的内容 检查 总结执行 4 计划的结果 找出问题 提出整改意见 处理 成效评价 和总结 不断循环 PDCA 循环通过质量管理计划的制定及组 织实现的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 2 工具二 检查表 检查表是最简单也是使用得最多 的方法 以简单的数据 制成图形或表格 记上检查记号 并加以统计整理 作为进一步分析或核对检查之用 可提 供量化分析或比对检查 3 工具三 头脑风暴法 头脑风暴法又叫畅谈法 智 力激荡法 它是采用会议的方式 引导会议成员围绕某个 中心议题创造性地思考 发表看法 通过与会者之间的互 相启发 互相刺激 产生创造性设想的连锁反应不断地 大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方 法 4 工具四 因果分析图 又称为鱼骨图 Fishbone 是为了寻找某种质量问题的原因 采用召开调查会的办法 将员工的意见反映在因果图上 5 工具五 诊断相关分组 DRGs 是根据疾病诊断 治疗方式 年龄 合并症 并发症 病症严重程度及转归 等因素 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 DRG 组 数主要反映一个医院收治疾病种类的多少 DRG 组数越多 说明收治的病种种类越多越复杂 通过分类比较 评价医 5 院的服务能力 DRG 组数 病例综合指数 CMI 病情的复 杂性 服务效率 时间 药品 耗材等消耗比 服务质 量 低风险组和中低风险组死亡率比较 七 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 医 院设立医疗质量管理委员会 成立医疗质量监督管理科 临床医技科室主任 护士长及质控员组成科室质量控制小 组 由业务院长负责 医教科 护理部 医管科 感染办 等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标 准 结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人 员职责 各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和 操作规范 并督促贯彻执行 对医疗 护理 医技 功能 教学科研 病案质量实行全面综合管理 八 科室医疗质量控制小组工作职责 1 在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医 护质量控制检查工作 每份终末病历由科主任和质控员负 责质控达标 2 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 病历 处方 申请单 报告单 医嘱 病程记录等 并做好质量 检查记录 6 3 对执行十八项核心制度情况进行检查 4 对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见 5 定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态 总结归纳 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任 协助科主任 督促落实 6 定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况 对违 犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件 写出书面材 料及时上报院医疗质量管理委员会 九 质控员职责 1 在科主任 护士长的领导下 负责本科室医疗质量检 查 评估和分析 相关科室质控员应负责本科室计量 仪 器的使用 2 临床质控重点内容是 科室各种医疗文件书写质量 用药及治疗方案的合理性 协助科主任 护士长督促和落 实医院质量控制方案 督促做好医疗活动环节的规范操作 及各种诊疗方案的实施 并向科主任 护士长汇报科室质 量管理各阶段存在的主要问题 并提出整改意见 3 医技科室质控员应注意各种操作的规范性 报告单填 写规范 各种仪器的标准校正 维护是否及时 性能是否 7 正常 各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记 进行质控小结 每年有一次总结 4 质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况 向全 科提出持续改进医疗质量的整改建议 督促检查医院关于 提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况 5 向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改 进建议 十 临床科室具体质量控制标准 1 严格执行医疗卫生法律法规 依法执业 各级各类人 员认真履行岗位职责 模范遵守各项规章制度 加强对核 心制度 18 项的落实和贯彻执行 积极完成医院下达的各项 任务 2 科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人 加强 对科室的管理和全科人员的学习培训工作 3 住院病历应符合规范要求 按病历书写规范 在规定 的时间内完成 病历采集真实 完整 术语规范 严格掌 握诊断与鉴别诊断 诊断应符合国家统一标准 符合 国 际疾病分类编码 ICD 10 要求 加强 三基 训练 培训覆 盖率和合格率分别为 100 严格三级医师查房制度 下级 医师书写病历上级医师及时修改和签名 对住院三天未确 8 诊的病历由科主任查房讨论 一周未确诊的病历组织院内 疑难病例论 4 首次病程记录应在规定的时间内完成 应包括疾病特 点 诊断依据 鉴别诊断及分析内容和诊疗计划 逻辑推 理性应强 诊疗计划合理 住院 30 天以上必须有住院阶段 小结 住院超过 120 天以上必须进行管理与评价 并制定 相应的管理措施 修改病历必须有上级医师签名 疑难危 重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记 病历书写合 格 100 甲级病案书写率 90 无丙级病历 5 新入院病人 必须在 48 小时内完成上级医师首次查 房记录 上级医师查房应有分析指导意见 能体现指导水 平 上级医师应在查房病程记录后签字确认 72 小时内完 成科主任查房记录 根据患者的病情评估情况 经治医师 制定适宜的诊疗方案后 必须由具有高级职称的精神科医 师负责评价与核准签字 6 出院各项记录内容完整无缺项 病案首页上各级医师 签字符合病案首页填写相关要求 体现三级医师负责制 病案首页诊断填写完整 主要诊断正确率应达 95 7 急诊入院的危重病人应早诊断 早治疗 上级医师查 房指导应及时到位 治疗方案应安全合理 对治疗效果有 评价 分析记录 一 二线医师值班运行体制可靠 抢救 9 治疗记录完整及时 谈话记录及时 内容完整 必要时谈 话记录应让患者或家属签名 8 各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工 作流程图 全科成员应熟悉掌握预案并按其执行 9 科室急救设备及药品完好齐备 定期检查清理及增补 确保随时使用 10 医嘱书写按 处方管理办法 执行 处方药品通用 名使用率达 100 治疗方案合理安全 病程记录中应有治 疗用药观察内容 分析意见 合理应用抗生素 按抗生素 分级管理原则使用 力求做到有使用指征 11 尊重病人知情同意权和隐私权 履行告知义务 记 录及签字齐全 有创检查及治疗有知情同意书 有患方意 见及签字