女性盆底解剖结构的再认识PFDSUI罗新7ppt课件.ppt

2006年04月06日修12006年10月08日修22007年04月03日修32007年09月19日修42009年07月09日修52011年12月15日修62012年12月28日修72013年04月26日修8 女性盆底解剖结构的再认识 盆底结构功能障碍性疾病与压力性尿失禁 历史 公元前2000年 埃及 象形文字 Kahoun文献 子宫的脱垂 2000年前 希腊 倒立振荡 法 Prolapsesweremanagedwithinversiontherapy PROLAPSES MIDDLEandDARKAGES 欧洲中世纪和愚昧时期 阿拉伯 14世纪 Avicenna常见医学问题 如痔疮 欧洲 15世纪JacobRueff木刻的解剖图 从古罗马到15世纪的欧洲 伽林 古希腊名医及有关医术的作家 子宫韧带的解剖 魔幻 教条 中世纪具有脉管的男性 内脏的原始图像 反映了科学发展的停滞罗马教皇图书馆 HISTORY GRECO ROMANERA HerniasandprolapseweredescribedbyHippocratesandCelsusbutwereilldefinedThepathogenesiswasnotunderstood Romanbronzepessary200BC ScienceMuseumLondon 希波克拉底 半个醋浸泡的石榴 希腊 罗马时期 带栅栏硬质橡胶子宫托可防止大子宫脱垂从环中疝出 但盆底通常被过度拉伸而无法维持子宫托 CastironGirdlesTrusses铸铁腰带束 疝带 HISTORY Hernia RENAISSANCE 1559Stromayrligatedthesacofastrangulatedherniaandexcisedthetesticle Hedefineddirectandindirectherniasanddissectedtheindirectsac 1700Purmannsparedthetesticle1757SirPercivalPott ThePathophysiologyofStrangulationCicatrizationwithacidandcauterytotheaponeurosisofexternaloblique 14 16世纪 欧洲文艺复兴时期 HISTORY Prolapse RENAISSANCE Earlypessaries StromayrC DieHandschriftdesSchnitt undAugenarztesCasparStromayr Berlin Brunn 1925 Stromayrtightlyrolledandboundaspongewithstring dippeditinwaxandcovereditwithoilorbutter 14 16世纪 欧洲文艺复兴时期海绵子宫托 海绵被细绳紧紧缠绕后浸泡在油中 子宫托pessary 喇叭花型 球形 环形重度伴盆底肌明显萎缩者 炎症 溃疡者禁用经期 妊娠期停用用前及用时补充VitE 每天清洗一次 每3 6月复查一次 子宫托的一般原则 合适的硬度弹性匹配 指导放置 取出局部药霜 随访并发症 子宫托3 P 目的Prepare 术前准备Postpone 延迟手术Prevent 避免手术 几个名词概念 女性盆底功能障碍性疾病 pelvicfloordysfunction PFD 盆底缺陷 pelvicfloordefects PFD 盆底支持结构松弛 relaxationofpelvicsupports 其主要表现为盆腔脏器脱垂 pelvicorganprolapse POP 和压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 一 经典的女性盆底支持结构局部解剖 盆底支持结构 盆底韧带 pelvicligaments 肛提肌 levatoranimuscle 连接组织 connectivetissue 盆腔筋膜及韧带 fascia ligaments 覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织 connectivetissue 或筋膜 常称为盆腔内筋膜 endopelvicfascia 韧带的厚度与强度不同 生殖道两恻的支持韧带较尿道与肠道厚而有力 盆腔脏器两侧fascia ligaments附着于盆壁 提肛肌 使盆腔呈分隔状态 主韧带 cardinallig Mackenrodt slig 主要韧带 子宫颈横韧带 起始于宫颈水平 两侧至提肛肌筋膜 支持子宫和阴道 宫骶韧带 uterosacrallig 实际系主韧带后部 并未附着于骶骨 而止于盆腔筋膜腱弓后部 圆韧带 roundlig 起于宫角 穿过腹环 可维持子宫位置 但防止膨出的作用有限 膀胱支柱 bladderpillar 与直肠支柱 rectapillar 主要是器官间的附着作用 图1 盆腔脏器和盆底结构 图3 盆底的肌肉 肛提肌腱弓 坐尾肌 髂尾肌 耻尾肌 盆底肌群 pelvicfloormuscles 耻尾肌髂尾肌肛提肌腱弓 tendinousarch 坐尾肌 肛提肌群 levators 及其筋膜组成的提肌板 levatorplate 呈搁架一样 shelflike 或如倒置的圆顶帐篷 IschioanalFossa Pelvicdiaphragm Obturatorinternusm Gluteusmaximusm 盆腔出口支持组织 会阴肌群及括约肌 会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌1 内括约肌 膀胱颈 2 外括约肌阴道括约肌 球海绵体肌 肛门括约肌1 内括约肌2 外括约肌 图4 盆底浅层肌群 阴蒂头 尿道外口 球海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴浅横肌 骶结节韧带 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带 外括约肌 肛管 会阴深横肌 坐骨海绵体肌 阴道壁 小阴唇 坐骨结节 慢纤维 slow twitchfibers SF 类肌纤维 一般状态和活动时的支持纤维 快纤维 fast twitchfibers FF 类肌纤维 咳嗽 喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束 慢颤搐纤维与快颤搐纤维 内括约肌尿道内口 膀胱颈直肠环行线以上外括约肌尿道外口无力维持自身控尿肛门括约肌 内括约肌与外括约肌 SUI和POP的ER支持结构为ER导致的退行性病变ER 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳ER SUI ER POP 表明若POP者ER更易发生SUI 肌肉结构 功能及神经支配研究 LZhu JHLang 2003 二 女性盆底结构功能障碍性疾病的现代解剖学概念 整体理论 integrytheory 2 1女性盆底解剖结构的三腔室概念2 2女性盆底支持结构三水平理论2 3女性盆底结构船在船坞中的比喻 Boatindockanalogy 2 4阴道悬吊轴 TheVaginalSuspensoryAxis 整体理论 integrytheory PFD发病机制的现代基础理论 1990年Petros和Ulmsten提出了女性盆底结构解剖学 整体理论 integrytheory 它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致 腔室理论是代表 它的特点如下 在垂直方向上将盆底分为前 anterior 中 middle 后 posterior 三个腔室 compartment 由此将脱垂量化到各个腔室 图6 图示盆腔脏器三个带区 前 中 后 前腔室包括 阴道前壁 膀胱 尿道中腔室包括 阴道顶部 子宫后腔室包括 阴道后壁 直肠 整体理论 integrytheory 三腔室概念POP SUI发病机制的现代基础理论 整体理论 integrytheory 三水平理论PFD发病机制的现代基础理论DeLancey sBiomechanicalLevelsofFunction Level1 Proximalsuspension近端悬吊 顶端支持Level2 Mid vaginallateralsupport阴道中部侧方支持 水平支持Level3 Distalfusion远端融合 远端支持 2 1整体理论 integrytheory 三水平理论PFD发病机制的现代基础理论 1994年DeLancey提出在水平方向上 将阴道支持轴分为三个水平 即 DeLancey第一水平 顶端支持 由骶韧带 子宫主韧带复合体垂直支持子宫 阴道上1 3 DeLancey第二水平 水平支持 由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线 水平支持膀胱 阴道上2 3和直肠 DeLancey第三水平 远端支持 耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体 支持尿道远端 引起盆底功能紊乱的结缔组织有 外尿道韧带 EUL 耻骨尿道韧带 PUL 尿道下韧带 吊床 盆腔筋膜腱弓 ATFP 耻骨宫颈筋膜 PF 弹性关键区 ZCE 子宫骶骨韧带 USL 直肠阴道筋膜 RVF 会阴体 PB Yellow primaryRed anterior CervicalDefect PehamandAmreich modified SuspensoryAxisoftheUterovaginalComplex Perineum会阴RectovaginalSeptum直肠阴道膈PericervicalRing宫颈环UterosacralLigament子宫骶韧带PresacralPeriosteum骶前骨膜 TheVaginalSuspensoryAxis阴道悬轴 中后盆腔的悬力 Ischioanalfossawithfatremoved Pelvicdiaphragm Alcockcanal Obturatorinternusm Ischialspine Gluteusmaximusm Inferiorhemorrhoidalvessels 船在船坞中比喻 Boatindockanalogy PFD发病机制的现代基础理论 Boat pelvicorgansWater levatormusclesMoorings EndopelvicfascialligamentsProblemiswiththewaterormooringsorbothResultissinkingoftheboatReallytheboatitselfisfine 阴道脱垂VaginalProlapsy Cystocele Rectocele 三 压力性尿失禁的压力传导理论与盆底结构解剖学的 吊床 假说 3 1压力传导理论 thepressuretransmissiontheory 3 2盆底结构解剖学的 吊床 假说 thehammockhypothesis 3 4雌激素治疗压力性尿失禁的尿道 瓶塞假设 thebottleplughypothesis 基础 1961年Enhorning压力传导理论 pressuretransmissiontheory 认为尿失禁的发生如同自然界水往低处流是因为存在压差 液体流动的规律是从高压出向低压处流动 各种尿失禁的共同特征都是膀胱压力大于尿道压力 正常控尿的妇女尿道始终位于腹腔压力带内 盆底支持受损 膀胱颈及近端尿道过度活动 膀胱颈和近段尿道低于盆底 腹压增加时 压力只传到膀胱 压力迅速增加 而尿道压力没有相应增加 膀胱压大于尿道压 发生尿失禁 压力性尿失禁 压力传导理论 腹腔 膀胱 尿道 女性SUI的常见病因 膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关 压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段 对尿控至为重要 排尿功能压力传导理论的解剖学基础 正如液体流动的规律是从高压出向低压处流动 自然界水往低处流是因为存在压差 尿失禁的发生与之极为相似 正常排尿是由于膀胱压力大于尿道压力 各种尿失禁的共同特征都是膀胱压力大于尿道压力 压力传导理论 pressuretransmissiontheory 尿失禁的流体力学原因可分为三种 储尿期膀胱内压力过高 如不稳定膀胱 低顺应性膀胱 逼尿肌反射亢进 储尿期尿道压力过低 如膀胱颈关闭功能不全 尿道外括约肌关闭不全 尿道支托组织功能不全 冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等 膀胱压力过高合并尿道压力过低 如真性压力性尿失禁 不稳定膀胱合并不稳定尿道 早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置 恢复正常的解剖位置 20世纪90年代 尿失禁的发病机制的研究转向盆底肌肉 筋膜和脏器协调作用 1993年Petros和Ulmsten提出 整体理论 integrytheory 即关于韧带 筋膜 肌肉弹性膜的理论 盆底肌肉收缩时 通过牵拉阴道旁筋膜组织 控制尿道开放和闭合 女性尿道闭合主要在中段 而不是膀胱颈 耻骨尿道韧带松弛引起的尿道中段支持缺陷 阴道前壁功能缺陷 或耻尾肌功能退化 是尿失禁的易发因素 吊床假说 hammockhypothesis DaLancey1994 吊床假说 DaLancey1994 阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持 形成吊床 支持尿道 1994年DeLancey的 吊床假说 hammockhypothesis 将支持女性尿道膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构 腹压增加时 盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩 拉紧 吊床 结构 尿道被压扁 使尿道内压能有效抵抗升高的腹内压 控制尿液排除 起支持作用的 吊床 被破坏 膀胱尿道产生过度活动 腹压增加时 尿道不能正常闭合而增加抗力发生尿失禁 腹内压传至尿道和膀胱颈 并压向支持它的宫颈耻骨筋膜和阴道前壁 将出口关闭 尿可控机制盆筋膜腱弓支持膀胱和尿道 肛提肌附着盆筋膜 肛提肌收缩可抬高尿道 Q tip试验 1 治疗前尿道水平角45 2 过度纠正尿道水平角30 尿道高活动性 ISD 尿道固有括约肌 尿道壁内起控尿作用的成分 包括尿道壁内平滑肌 横纹肌 尿道黏膜 黏膜下血管 疏松结蒂组织 括约肌受损 神经系统疾病或手术尿道不能产生足够的压力 排尿功能的解剖学基础瓶塞假设thebottleplughypothesis尿失禁的病因 决定尿道关闭的三个主要因素 粘膜丰富而形成的皱壁 以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用 排尿功能的解剖学基础瓶塞假设 水封比喻thebottleplughypothesiswatersealanalogy 外括约肌 女性尿道外括约肌位于女性尿道的中段 由尿道壁内横纹肌和平滑肌组成 属慢反应纤维 受自主神经的支配 尿道外括约肌 Hippocrates circa450BC 在完成任何主题的科学进步之前人们的思想必须从以前观点的束缚中解放出来 骨盆及其器官 结缔组织 筋膜 韧带 与肌肉 整体理论观点 盆底器官 悬吊韧带 耻骨尿道韧带 PUL 整体理论观点 盆腱弓筋膜ATFP 悬吊韧带 整体理论观点 子宫骶骨韧带USL 悬吊韧带 整体理论观点 耻骨宫颈筋膜PCF 整体理论观点 支持筋膜 直肠阴道筋膜RVF 整体理论观点 支持筋膜 整体理论观点 耻骨尾骨肌PCM肛提肌板LP 施力肌肉 整体理论观点 肛门纵肌LMA耻骨直肠肌PRM 施力肌肉 施力肌肉 整体理论观点 耻骨尾骨肌PCM 向前的肌力肛提肌板LP 向后的肌力肛门纵肌LMA 向下的肌力 整体理论观点 会阴体PB肛门外括约肌EAS 会阴固定结构 会阴体 盆底需修补的主要结缔组织结构 韧带与筋膜 1 尿道外韧带 EUL 2 尿道下阴道 吊床 3 耻骨尿道韧带 PUL 4 盆腱弓筋膜 ATFP 5 耻骨宫颈筋膜 PCF 6 子宫颈环 cervicalring 关键弹性区 ZCE 膀胱颈部7 子宫骶骨韧带 USL 8 直肠阴道筋膜 RVF 9 会阴体 PB 整体理论观点 盆底三维立体图显示9种主要的结缔组织结构 整体理论观点 整体理论观点 盆底解剖的分区图示盆底分为三个部位前部 松弛 尿道外口 膀胱颈中部 松弛 膀胱颈 子宫颈后部 松弛 子宫颈 会阴体每个部位的主要结构每个部位的主要障碍脱垂与症状病因相同 结缔组织分为三个平面平面1 USL PCF平面2 PUL RVF平面3 EUL PM PB 整体理论观点 显示与不同平面缺陷相关的结缔组织结构 整体理论观点 吊床H 尿道外韧带EUL 筋膜是阴道的主要组成成分 整体理论观点 新的解剖概念阴道在维持盆底功能中的作用 阴道或其支持韧带中结缔组织的损伤是脱垂和异常症状的起因 阴道的筋膜连接 整体理论观点 新的解剖概念阴道在维持盆底功能中的作用 阴道借助于筋膜和韧带与膀胱和直肠紧密地附着 阴道的结缔组织损伤不但影响膀胱和直肠的结构也影响功能 整体理论观点 整体理论观点 阴道松弛引起膀胱的过早激活 不稳定膀胱 新的解剖概念阴道在维持盆底功能中的作用 在盆底筋膜连续性中起重要作用支持阴道壁上部 整体理论观点 新的解剖概念围绕子宫颈的结缔组织组成子宫颈环 子宫颈环损伤高位膀胱膨出子宫后倾 促进子宫 阴道脱垂外周神经源性症状 尿频 尿急 夜尿症 盆腔疼痛 整体理论观点 结缔组织间隙 器官间隙维护器官的独立活动手术时提供解剖平面 整体理论观点 结缔组织间隙形成了器官间隙 结缔组织间隙形成了器官间隙 新的解剖概念关键弹性区 用新的眼光理解盆底解剖静力解剖学动力解剖学功能解剖学 整体理论观点 对于理解盆底功能 功能障碍及设计重建手术是十分重要的 盆底静力解剖学 整体理论观点 盆底动力解剖学 盆底功能解剖学 闭合 排尿 盆底的肌性 弹力系统 盆底动力和功能的形成 筋膜 加强和支持器官韧带 悬吊器官 锚定肌肉肌力 牵拉使器官获得形状 形态和强度韧带 筋膜和肌肉的协调作用塑造了器官的形态 结构和强度 功能 整体理论观点 三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 因此盆底不是静力的而是一个平衡的动力系统 如此器官才具有了功能 整体理论观点 正常的功能依赖于正常的结构任一结构削弱将扰乱整体的平衡 盆底动力解剖学 悬吊桥模拟图 整体理论观点 正常的功能依赖于正常的结构肌力的作用需要正常的结缔组织结构 盆底动力解剖学 帆船模拟图 整体理论观点 盆腔器官脱垂定量分期法 pelvicorganprolapsequantitation POP Q 是1995年美国妇产科学会 AmericanCollegeofObstetricsandGynecology ACOG 制定的盆底器官脱垂 pelvicorganprolapse POP 的评价系统1995年被国际尿控协会 InternationalContinenceSociety ICS 1996年被美国妇科泌尿学协会 AmericanUrogynecologySociety AUGS 和美国妇科手术医师协会 AmericanSocietyofGynecologicalSurgeons ASGS 推荐在临床 科研中使用 6个测量点 以处女膜为参照点 0点 阴道前壁Aa Ba两点后壁Ap Bp两点顶部C D两点测量点位于处女膜缘内侧以负数表示 位于处女膜缘外侧以正数表示三条测量径线阴道全长 totalvaginallength tvl 生殖道裂孔 genitalhiatus gh 长度会阴体 Perinealbody pb 长度9格表记录测量数据 盆腔器官脱垂定量分期法 pelvicorganprolapsequantitation POP Q POP Q盆腔器官脱垂分期图解 POP Q分期9格表 POP Q分期9格表 盆腔脏器正常位置的数据cm POP Q盆腔器官脱垂评估指示点 注 1 除TVL外 各指标要在加腹压情况下测量 2 将处女膜缘定为0 POP Q盆腔器官脱垂分期 A Gridsndlinediagramofcompleteeversionofvagina thisisstage prolapse B Normalsupport Thisrepresentsstage0support POP Q分期实例 Ant wall noprolapsestage0 Aa 3 Ba 3 Post wall StageIII Ap 2 Bp 5 Vaginalcuffprolapse stageI C 6 POP Q分期实例 POP Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法 例1 为前 后 中三腔室膨出 九格表记录及文字记录如右图3 阴道前壁膨出 III期 Aa 3 Ba 6 阴道后壁膨出 I期 Ap 3 Bp 2 阴道穹隆脱垂 I期 C 2 BumpRC etal Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction AmJObstetGynecol175 10 1996 2 4POP Q的记录方法POP Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法 例2 为后壁支撑缺陷为主 九格表记录及文字记录如右图4 阴道前壁 无膨出 Aa 3 Ba 3 阴道后壁 III期 Ap 2 Bp 5 阴道穹隆脱垂 I期 C 6 BumpRC etal Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction AmJObstetGynecol175 10 1996 3 应用POP Q的注意事项 美国首创POP Q的Bump教授认为 行POP Q的评价前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态 maxiumprolapse 最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况 屏气时脱垂物变紧张 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重 检查时膨出物的大小 紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似 必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法 3 应用POP Q的注意事项 Bump认为记录POP Q结果的同时 要特别记录以下内容 病人的体位 截石位 平卧位 站立位 使脱垂达最大程度的方法 Valsalva动作 咳嗽 测量过程中使用的工具应具体到检查床 窥阴器 牵引器的类型 膀胱 直肠的充盈程度 如果膀胱空虚 是导尿还是自然排尿所致 测量方法的性质 定性估计 定量测量 如膀胱 直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力 测量方法的可靠性 reliability 3 应用POP Q的注意事项 Bump认为以下情况可能对POP Q分度影响不大 但由于对手术仍有指导意义 故属于POP Q的附加检查技术 ancillaryphysicalexaminationtechniques 它包括 屏气行直肠阴道检查 以鉴别重度直肠疝 rectocele 和小肠疝 enterocele 直肠阴道隔指诊 digitalrectal vaginalexamination 鉴别小肠疝是属于牵引疝 tractionenterocele 抑或压迫疝 tractionenterocele 前者是由脱垂的阴道穹隆 vaginalcuff 牵拉直肠子宫陷凹所致 后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝 棉签实验测试尿道活动度 测量会阴膨出 perinealdescent 记录生殖裂孔 膨出物的直径 测量阴道容量 描述直肠脱垂的程度 其它的确定缺陷类型的检查 如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷 paravaginaldefect 必要时可辅助内镜 直肠排粪造影 photography 影像学 MRI或B超 检查 GYNECAREPROLIFT RepairSystem全盆底重建手术 全盆底重建后示意图 手术原理用标准术式对盆底缺陷进行完全的解剖结构修复据缺陷部位和手术者判