咽科学讲课.

CompanyLogo咽科学 (pharynx) 自贡市第四 人民医院 耳鼻咽喉科 钟磊 CompanyLogo咽 的定义 咽 (pharynx)上起颅底下至第六颈椎平面，长约 12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形的粘膜肌性管，下端相当于环状软骨下缘与食道口相连，是呼吸道和消化道上端的共同通道。 CompanyLogo咽正中矢状切面图 CompanyLogo咽的分部 鼻咽 （ nasopharynx） 口咽 （ oropharynx） 喉咽 （ laryngopharynx） CompanyLogo鼻咽 nasopharynx 位于颅底与软腭游离缘平面之间，平对第 1、2颈椎。 顶后壁交界处粘膜下有腺样体。 两侧下鼻甲平面后端约 1 1.5cm处有 咽鼓管咽口 、咽鼓管圆枕、咽隐窝 pharyngeal recess，其上方近颅底破裂孔（ 鼻咽癌 好发部位，由此侵入颅底）。 CompanyLogoCompanyLogo口咽 oropharynx 口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间，平对第 2 3颈椎体。 前：咽峡（通口腔）：上方悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓，其间为扁桃体窝，（腭）扁桃体位于其中。构成一环形狭窄通道。 两侧咽腭弓的后方有纵形条索状淋巴组织，名咽侧索。 咽后壁淋巴滤泡，舌扁桃体。 CompanyLogoCompanyLogo喉咽 laryngopharynx 又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管。平对第 3 6颈椎。 喉口：由会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨所围成。 梨状窝（ pyriform sinus)：在喉口两侧，喉上神经内支经此入喉分布于粘膜下（ 表麻 ）。唾液潴留处。 环后隙（ postcricoid space）：两侧梨状窝之间与环状软骨板后方的间隙。其下即为食管入口，有环咽肌环绕。 会厌谷（溪）、梨状窝，常为异物存留处。 CompanyLogoCompanyLogo咽壁的构造 咽壁分为四层： 粘膜层 纤维层 肌肉层 Text 外膜 层 CompanyLogo一、 粘膜层 （与临近粘膜连续，但功能不同）： 鼻咽 假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，含混合腺。 口咽、喉咽 复层鳞状上皮，含丰富的粘液腺和浆液腺，有大量的淋巴组织，共同构成咽淋巴环。 二、 纤维层 ： 由纤维结缔组织构成，上方附丽于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄，两侧的纤维结缔组织在咽后壁正中线形成坚韧的 咽缝 （ pharyngeal raphe），为咽缩肌附着处。 CompanyLogo三、 肌肉层 （分三组）： 1、咽缩肌组： 咽上、中、下三对横（斜）行缩肌，止于咽缝。由上而下依次收缩，将食物压入食管。 2、提咽肌组： 茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三对纵形咽提肌。收缩时使咽、喉上提，协助完成吞咽动作。 3、腭帆肌组： 腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌，共五对。启闭各咽口。 四、 外膜层 ： 系颊咽筋膜的延续，覆盖于咽缩肌之外，由结缔组织所组成。 CompanyLogo筋膜间隙 既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径 。 上：颅底 下：舌骨大角 内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面 后：颈椎前筋膜 CompanyLogo一、 咽后隙 （ retropharyngeal space)： 位于椎前筋膜与颊筋膜之间 上：颅底。 下：上纵隔（平对第一、第二胸椎平面）。 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔。 中间：被咽缝分隔为左右两部分。 3岁以下小孩（咽后淋巴结感染）形成 咽后脓肿 ，多偏于一侧。 二 、 咽旁隙 （ parapharyngeal space)： 位于咽外侧壁和翼内肌筋膜之间，形如锥体。以茎突及其附着肌分为前隙（较小，扁桃体炎症可扩散到此隙，卢德维氏颈炎）和后隙（较大，咽部感染可向此隙蔓延，败血症） 。 CompanyLogo咽的淋巴组织 咽淋巴环 （ waldeyer环 )： 、内环：由腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等组成。 、外环：由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成。 内、外环内部和之间，通过淋巴管彼此相通。 内环淋巴流向颈部淋巴结。咽部感染或肿瘤可扩散或转移到相应的颈部外环淋巴结。 鼻咽癌 咽后淋巴结 颈上深淋巴结群 。 口咽部下颌角淋巴结颈深中淋巴结群。 喉咽部 穿过甲状舌骨膜 CompanyLogoCompanyLogo咽扁桃体 又称腺样体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，表面不平，有 5 6条纵形沟裂，易为细菌存留，腺样体出生时就有， 6 7岁最大 ， 10岁后开始萎缩，其与咽壁间无包膜，故不易彻底切除。 CompanyLogo腭扁桃体 ： 俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成6 20个隐窝，易为细菌存留而产生 感染灶 。其上端半月襞，下端三角襞。 外侧包膜与咽腱膜间有疏松结缔组织潜在间隙，扁桃体周围隙 扁桃体周围炎或脓肿 。 CompanyLogo扁桃体的血管和神经 ： 血供十分丰富，动脉 5支，均来自颈外动脉分支。 1、腭降动脉（上颌动脉的分支） 2、腭升动脉（面动脉的分支） 3、面动脉扁桃体支（分布于扁桃体实质） 4、咽升动脉扁桃体支 5、舌背动脉（舌动脉） 静脉：静脉血先流入包膜外静脉丛 咽静脉丛和 舌静脉 汇入 颈内静脉 神经：由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经 ） 以及 舌咽神经的分支支配 CompanyLogo咽部的血管、神经及淋巴 动脉 （来自颈外动脉）： 咽升动脉 甲状腺上动脉 腭升动脉 扁桃体动脉 舌背动脉 腭降动脉 静脉： 咽静脉丛 翼丛 面静脉 颈内静脉 神经： 第九、十对颅神经，交感神经 咽丛 CompanyLogo咽的生理学 一、呼吸功能 （调节空气） 二、吞咽功能 （反射性协同运动，不能中止） 三、言语形成 （共鸣） 四、防御和保护功能 （咽反射） 五、调节中耳气压功能 （咽鼓管咽口开放） 六、扁桃体的免疫功能 （细胞和抗体） 解放军第 89医院 唐少松 急性咽炎 CompanyLogo病因 1、病毒感染 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2、细菌感染 链球菌、葡萄球菌剂肺炎链球菌多见。 3、环境因素 高温、粉尘、刺激性气味等。 CompanyLogo临床表现 先咽部干燥，灼热、粗糙感；继咽痛明显；全身症状轻。 咽侧索受累时疼痛可发射至耳部。 CompanyLogo诊断 病史 +体查 口咽黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雍垂及软腭水肿。下颌下淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽也可见急性充血，严重者可见会厌水肿。 CompanyLogoCompanyLogo治疗 1、病因治疗 复方硼砂溶液含漱，各种含片含服。抗病毒药物。全身症状较重的可静滴抗病毒及抗生素药物。 2、注意休息，多饮水及进食流质。 慢性咽炎 CompanyLogo病因 （ 1）局部因素：急性咽炎反复发作；各种鼻病及呼吸道慢性炎症；烟酒过度；粉尘；有害气体刺激及辛辣食物。 （ 2）全身因素：贫血；消化不良；下呼吸道慢性炎症；心血管疾病；内分泌功能紊乱；维生素缺乏及免疫功能低下。 CompanyLogo分型 1、慢性单纯性咽炎 2、慢性肥厚性咽炎 3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎 CompanyLogoCompanyLogo临床表现 全身症状不明显，咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感和微痛感。常有黏稠的分泌物附着于咽后壁，使患者晨起时出现刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或有颗粒状藕粉样分泌物咳出。萎缩性咽炎有时可咳出带臭味的痂皮。 CompanyLogo诊断 病史 +体查 需排除良、恶性肿瘤。 CompanyLogo治疗 （ 1）去除病因，增强体质。 （ 2）中医中药，宜滋阴降火。 （ 3）局部治疗。 CompanyLogo休息一下 CompanyLogo急性扁桃体炎 CompanyLogo定义 1.急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，是很常见的咽部疾病。多发生于儿童及青年，多见春秋。 CompanyLogo病因 急性扁桃体炎主要致病菌： 乙型溶血性链球菌 致病条件：机体抵抗力下降，如受凉、过劳、烟酒过度等 传播方式：飞沫或直接接触 CompanyLogo病理 1.急性卡他性扁桃体炎 2.急性滤泡性扁桃体炎 3.急性隐窝性扁桃体炎 化脓性 CompanyLogo临床表现 1.全身症状：起病急，畏寒、高热、头痛、乏力等，小儿较重。 2.局部症状：剧烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽困难。 CompanyLogo3.检查： 全身：急性病容 局部：咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓严重。腭扁肿大，表面见脓点或假膜。下颌角淋巴结肿大。 CompanyLogo并发症 1.局部并发症：扁桃体周脓肿，急性中耳炎，急性鼻炎和鼻窦炎等 2.全身并发症：急性风湿热、关节炎、心肌炎、肾炎。机制： 3型变态反应。 CompanyLogo治疗 1.一般治疗：隔离，休息。 2.抗生素：主要疗法。首选青霉素， 2 3天不见好转，改用其他药物。酌情应用糖皮质激素。 3.局部治疗：含漱液漱口。 4.中医中药 5.手术：已有并发症者，在急性炎症消退后行扁桃体切除术。 慢性扁桃体炎 CompanyLogo定义 1.急性扁桃体炎反复发作 2.扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染 CompanyLogo病因 主要致病菌：链球菌和葡萄球菌 发病机制：发病机制不明，与反复急性发作及自身变态反应有关。 CompanyLogo病理 1.增生型：腺体肥大 2.纤维型：腺体萎缩 3.隐窝型：有脓栓或囊肿 CompanyLogo临床表现 1.急性扁桃体炎发作史。 2.平时自觉症状少，可有咽干、发痒、异物感等；小儿过度肥大可引起呼吸不畅；全身反应有消化不良、低热、头痛、乏力等。 3.检查：扁桃体和舌腭弓慢性充血，隐窝口见点状物。扁桃体大小不定，常与周围组织粘连。下颌角淋巴结肿大。 CompanyLogo鉴别诊断 1.扁桃体生理肥大：无自觉症状。 2.扁桃体角化症 ：隐窝口上皮过度角化。表现为白色尖形砂粒样，不易去除，擦去留出血创面。 3.扁桃体肿瘤：活检。 CompanyLogo并发症 病灶性扁桃体炎的概念 慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调等情况下，易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。此时称之为病灶性扁桃体炎。 注意 2点： CompanyLogo1.询问病史：有反复急性发作史。病灶感染通过急性发作表现。 2.实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素 “O”、 心电图等。 CompanyLogo治疗 1.非手术疗法： （ 1）抗菌药、免疫疗法、增强免疫力的药物等。 （ 2）局部涂药、灌洗等。 （ 3）增强体质。 2.手术疗法：扁桃体切除术。 扁桃体切除术 CompanyLogo适应证 1.反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。 2.过度肥大妨碍吞咽、呼吸、发声。 3.成为病灶或与邻近器官病变有关。 4.白喉带菌者保守治疗无效。 5.扁桃体良性肿瘤与扁桃体一并切除，恶性肿瘤慎重。 6.某些手术的前期手术，如茎突截短术。 CompanyLogo禁忌证 1.