结核病的诊断与鉴别诊断删减版2008.5所、马屿

结核病的诊断与鉴别诊断,马 玙北京市结核病胸部肿瘤研究所,结核病的诊断,结核病诊断面临的情况：,老年结核病相对或绝对的增多。肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫 损害。HIV/AIDS与TB的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌分离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多。,结核病诊断面临的情况：,肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。,结核病诊断面临的情况：,具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特异性从95%降至50% SARS 、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行,结核病诊断存在的“困难”,1. 痰涂片及/或培养阳性率低（30-50）2. 痰涂片AFB（）对肺结核诊断特异性降低3. 结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别4. 肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆,结核病诊断存在的“困难”（续）,5. 胸片不能或难于发现隐蔽区病变；6. HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改变7. PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进8. 抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗受限.,结核菌培养的假阳性问题,Ruddy (2002) 伦敦常规微生物实验室 假阳性率 0.54Boer (2002) 荷兰实验室 假阳性率 2.4Carroll等报告 （2003） 改良前处理方法 污染率从7.3降至2.1,Yilmaz A,et al (土耳其) 回顾分析 134例 S（+）肺结核的诊治过程：119例（88.8%） 医生延误93例（69.4%） 诊断延误34例（25.4%） 治疗延误 Respir Med 2001;95(10):802-5,肺结核的诊断A、临床表现B、 胸部X线表现C、痰结核菌检查D、结核菌素皮肤试验E、 纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、 支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检G、血清学诊断H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等。I、诊断性治疗,一、临床表现,既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等。肺外结核病。,结核病易感人群：糖尿病矽肺糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者HIV（+）/AIDS慢性营养不良、慢性酗酒等肝硬变胃切除术后肾功能不全、透析治疗者甲状腺功能低下肿瘤患者精神病患者病毒感染后妊娠、分娩等,二、影像学检查,影像学诊断技术 CR DR CT HRCT UFCT Spiro-CT MSCT MRI,继发性肺结核的胸部X线表现：病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙化等空洞及支气管播散灶动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维 增殖灶、纤维干酪灶,不典型结核病1、胸部X线检查不能发现或不易发现： 1）急性粟粒性肺结核早期 2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1.0cm） 3）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎） 4）隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性 胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等 5）支气管结核 6）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结 核等2、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核3、无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试()， 结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应,中下野肺结核的发生频率 Chang C 65例肺结核 5.1 Khan MA 88例肺结核 6.8 李亚军等 1208例肺结核 7.9 我 所 111例肺结核 16.8 Pitthenik等 17例AIDS/TB 29 Morris 等 93例老年肪结核 46 Sema Umut(37) DM+TB 38% Khanna 等 DM+TB 20% SPENCER1(42) DM+TB 6.3%(S3) Kunban (273) DM+TB 10.3%(S3) Perez-Guzman DM+TB(192) 19%(下野空洞29%) PTB(130) 7%(下野空洞3%),三、细菌学检查,细菌学诊断,涂片和培养涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分经济，符合我国国情。,罗氏培养优点：,灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定 和药敏试验.,快速培养仪检测,Bactec MGIT 960快速培养系统BacT ALERT 3D快速培养系统,Esteban J， et al (西班牙)405份血培养 4.7% （+） （19例） （HIV+ 15例 HIV 4例） Int J Tuberc Lung Dis 2001;5(8):763-8,Mc Donald L C, et al 泰国、Malawi：344例病人 255例（74%） HIV（+）： 血结核菌培养 阳性者34例（10%） Lancet 1999;354:1159-63,Shafer RW, et al (1989) HIV(+)/TB 分枝杆菌血症 14% Bouza E, et al (1993) HIV(-)/TB 结核分枝杆菌血症 15% Grinsztein B, et al (1997) HIV(+)/TB 分枝杆菌血症 60% 结核分枝杆菌血症 15% Mattar S, et al (1992) AIDS/TB 结核分枝杆菌血症 100%,Karstaedt As,et al (南非)257例HIV（+）者经骨髓检查证实83例 结核病4例 MAC感染4例 隐球菌病8例 血液系统肿瘤 QJM 2001；94（2）：101-5,粟粒性结核病活检证明肉芽肿病变的检出率肝活检 88%（46）淋巴结活检 78%（56）骨髓 65%（16）经支气管肺活检 60%（61）胸膜/其它浆膜 55%（24）,胡忠义等,噬菌体裂解法（Phage Splitling assay） 快速鉴定结核分枝杆菌,四、分子生物学诊断,美国已批准Accu probe (Gen probe)、Amplicor (Roche Diagnostic system)试剂盒为直接扩增试验（DATS）所用ATS Workshop 观察结果： AFB(+)标本 AFB(-)标本 敏感性 77-80% 95-96% 48-53% 特异性 96-99% 100% 96-99% Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1804-14,陈效友等 TaqMan-PCR168例活动性肺结核，57例肺癌及34例健康人 总例数 阳性率（痰） 阳性率（外周血）TaqMan-PCR 168 53% 61.3%PCR 168 48.2% 43.5%涂片 168 33.3%Bactec法 146 36.3%改良罗氏法 142 21.8%肺癌假阳性率（痰） 3.5% （血） 5.3%,武炜 潘毓萱等7H 12 半流培基与PCR结合（痰涂片阴性病人29例） 培养4、7、10、14、28天的累计阳性率各为79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%显著高于同期的LJ固体及半流培基培养结果,八、免疫学诊断,细胞因子检测Arend SM, et al37例结核病，12例PPD（+），14例BCG接种者，8例健康者PBMC分别与ESAT-6，CFP-10共同培育后检测上清液IFN经ESAT-6，CFP-10刺激后92%及89%结核病人IFN 升高。如以300pg/ml为切割值：其敏感性、特异性各为84%及100% J Infect Dis 2000;181:1850-54,Lalvani47例细菌学肯定的结核病人PMBC经ESAT-6刺激后IFN 分泌细胞计数96%病人及8%BCG接种者对ESAT-6有应答反应：ESTA-6特异性T细胞IFN 分泌细胞达200个/106 PBMC（均数）,三、菌阴肺结核,肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。4BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。5支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。6结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。7痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。8肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68项为参考指标。,肺结核的鉴别诊断,临床表现有 “同病异症”，“同症异病”影像学表现有 “同病异影”，“同影异病”,“目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综合的分析、诊断与鉴别诊断”,肺部圆形阴影的各种病因（续）五 肺外病变酷似肺内病变者 叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因一、感染性疾病 1.结核病 2.百日咳 3.传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎 5.炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎 6.组织胞浆菌病、球孢子菌病二、恶性肿瘤 1.恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移 3.白血病,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 （续）三、外源性过敏性肺炎农民肺四、矽肺、慢性铍中毒五、免疫性疾病 1.热带性嗜酸性细胞增多症 2.嗜酸性肉芽肿六、原因不明 1.结节病 2.特发性间质纤维化 3.特发性含铁血黄素沉着症,七、其它 纵膈肿瘤 神经纤维瘤 畸胎瘤、皮样囊肿 胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿 恶性淋巴瘤 主动脉瘤 心包囊肿 食道贲门失弛缓症所致的食道扩张,肺部空腔性疾病的各种病因一、感染性疾病 1.肺结核空洞 2.肺化脓 3.NTM肺病 4.肺放线菌、曲菌病 5.阿米巴肺脓肿 6.包虫囊肿二、癌性空洞三、肺部囊性疾病 1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、 隔离肺,肺部空腔性疾病的各种病因（续）四、结缔组织病 肺类风湿结节、坏死性肉芽肿五、感染性肺梗塞六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病,肺部弥漫性阴影检查、分析项目1.病史 感染中毒症状、职业病史、多脏器损害病史、过敏反应史、用药史2.体检 双肺中下部裂帛音、肺气肿、杵状指、心率、 心界、皮肤关节痛3.X线表现 病变形态、分布、胸膜、肋骨、肺体积、心脏等4.实验室检查 抗核抗体系列、抗结核抗体、血沉、血象、痰细胞学、血清ACE 、ANCA 、 肾功能、 尿常规,肺部弥漫性阴影检查、分析项目 (续)5.免疫学指标 PPD T淋巴细胞亚群 CEA Kvein BAL6. 肺功能检查7.活体组织检查8.SPCT HRCT MSCT等9.治疗反应及其它,肺部X线表现的分析1.弥漫性阴影的分布特点: 对称性、三均匀、上中多于下野、中下肺多于上肺野2.基本病变 线条网状、网状结节状、绒毛样、结节样3.结节大小、边缘清晰与否4.有无融合趋向,肺部X线表现的分析（续 ）5.有无Air-bronchogram6.有无钙化7.肺门、胸膜、心脏、淋巴结情况8.肺体积有无缩小,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎肺真菌病支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎肺炎型肺癌,胸腔积液的各种病因一、感染性胸腔积液二、肿瘤性胸腔积液 1.胸膜间皮细胞瘤 2.癌性胸液 3.Meigs综合征 4.恶性淋巴瘤三、结缔组织病,胸腔积液的各种病因（续）四、其它 1.各种原因引起的漏出性胸腔积液 2.肺梗塞后胸腔积液 3.胆固醇性胸腔积液 4.Dresslers综合征 5.腹腔炎症所致的反应性胸液,胸腔渗出液与漏出液之鉴别 渗出液 漏出液1.比重1.016或1.0181.0162.黎氏反应 (+) (-)3.蛋白浓度2.5-