殷悦白内障术中术后高眼压引导的临床思辨

白内障术中术后高眼压 引导式的临床思辨,河南科技大学博爱眼科教学医院北京大学第一医院 殷 悦,白内障术中术后高眼压/继发性青光眼是一种较常见的并发症熟悉这些并发症的常见原因、发病特点、疾病转归是必需掌握下面我们来分享几个病例,前 言,病例一,患者 女性 88岁主因：右眼老年性白内障收入本院,既往史： 高度近视、后巩膜葡萄肿 高血压 葡萄膜炎病史 20年 角膜炎,病例资料,查体：视力 右眼前指数，光定位确切 左无光感两点处可见粘连性白斑，瞳孔上移，晶体皮质及核混浊眼轴长29.2mm.,病例资料,表麻下行右眼白内障超声乳化加人工晶体植入术后第3天右眼突然视物不清，伴眼胀、疼视力：仅颞侧光感,角膜透明，浮游物（-），闪光(+)，人工晶体位正，眼压37mmHg.,病例资料,视网膜中央动脉阻塞？视网膜中央静脉阻塞？玻璃体积血？,诊断：右眼迟发性脉络膜出血 玻璃体出血,临床思考,玻璃体明显混浊，眼底不能窥入,止血，局部皮质类固醇，促进血液吸收药物 术后复查：裸眼视力0.12，不能矫正，眼底：视乳头色淡，后极部大片脉络膜萎缩灶。眼压13mmHg,处 理,治疗前后比较,B超：玻璃体出血 脉络膜出血吸收,病例二,患者 女性4岁因双眼老年性白内障、双慢闭收入院,既往史：外地患者，1年前在我院诊断双慢性闭角型青光眼，回当地后，未能按时监测眼压近半个月因右眼疼痛，视力明显下降，再次来我院复诊，眼压58mmHg，给予毛果、 美开朗，阿法根及尼目克斯治疗，眼压控制不满意,病例资料,术前检查：视力：右 0.02 ，矫正不提高。左0.5j6，矫正0.7裂隙灯：双前房浅，周边呈裂隙状，右瞳孔药物缩小，晶体核棕黄色混浊 眼压： 右 35mmHg，左19mmHg房角：右动态下几乎全部关闭 眼轴：右20.18mm，左21mm,病例资料,表麻下行右白内障超声乳化+人工晶体植入 +小梁切除三联术术前1小时给予甘露醇250ml术中：做好小梁瓣后，侧切口穿刺缓慢放出 少量房水，主切口穿刺环形撕囊后，眼压即刻升高，伴虹膜脱出，仅瞳孔区有浅前房,病例资料,即刻 ： 输甘露醇 250ml，玻璃体水囊抽液 0.2ml 普遍形成浅前房，继续超乳 +人工晶体植入+小梁切除 术终散瞳,处 理,术后第一天眼压5mmHg，滤过泡好前房中轴11.5CT，小环外无前房瞳孔区大量纤维素渗出,病例资料,全身、局部激素、散瞳2周后复诊：视力0.3，周边前房全部形成，中轴2.5CT，周边1/2CT滤过泡隆起，眼压16mmHgB超：后极部网膜正常，UBM虹膜膨隆遮挡巩膜突右C/D0.9，视野：管状视野 +颞侧视岛,处 理,憋气憋尿？房水返流？恶性青光眼？脉络膜暴发性出血？-术后眼压不高B超：周边部360度脉络膜隆起恶性青光眼+脉络膜脱离,临床思考,病例三,患者 女性 67岁因双眼年龄相关性白内障于表麻下行左白内障超声乳化 +人工晶体植入术,术前视力：OS 0.04 矫正无提高既往史：DM20多年OCT提示：OS黄斑前膜，囊样水肿 术后视力：OS 0.6裂隙灯：前房深，Tyn（-），瞳孔圆，人工晶体居中，位于囊袋内，眼压14mmHg常规局部典必舒 迪非递减持续1月，每周定期复诊,病例资料,术后（续）局部眼药停用1周后，突然左眼胀痛、视物不清而就诊临床体征：视力：OS 数指/眼前 裂隙灯：角膜上皮水肿 ，前房浮游细胞（+） 闪光弱阳性 ，瞳孔缘未粘连，小环以外虹膜膨隆与内皮相贴人工晶体位置正常，眼压56mmHg经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg,病例资料,前节图片,恶青？,诊 断,DM患者 激素骤停UBM,炎症？,瞳孔阻滞？,经毛果等抗青光眼药处理后眼压70mmHg术后5周突然眼压高 ？,UBM,用缩瞳剂加重炎症反应,YAG激光虹膜周切术后,处 理,DM患者 虽前房反应不重 局部激素不可突然停用不能完全排除瞳孔阻滞可能,临床思考,白内障术中术后眼压高的致病因素多样有时病情较复杂给诊断带来一定难度如何准确判断出眼压高的病因？理清诊断思路 排除法,术中高眼压的临床思考,术中高眼压,恶青,脉血,房水返流,水囊抽液前节玻切,放液 玻切,输液压核放水,术后高眼压的临床思考,白内障术后高眼压,暂时性,持续性,粘弹剂,炎症,皮质残留,玻璃体,房水返流,眼内炎,血影细胞,眼内充填物,激素,恶青,术终注水多,瞳孔阻滞,脉 血,术前或潜在,术后继发,眼压高伴浅前房,UBM,恶青,房水返流,瞳孔 阻滞,周 切,B超,脉血,YAG,眼内填充物,炎症,上皮和纤维膜植入,瞳孔阻滞,虹膜面,各种原因的瞳孔阻滞,脉络膜出血高危人群,高龄高度近视合并高血压、糖尿病、血液病长期高眼压&高眼压下手术长期服阿斯匹林、抗凝药玻切术后水眼,恶性青光眼高危人群,短眼轴浅前房，尤其周边部高眼压或眼压难以控制放液太快,10岁,激素性青光眼高危人群,Kwok AK,LamDs,etal.Ocular hypertensive response to topical steroids in children.Ophthalmology1997;104(12)21122116,术后长期使用 尤其高浓度眼压升高程度与药浓度、种类、剂量个体对糖皮质激素的敏感度与药物的角膜通透性相关,激素性青光眼,DF、倍他米松*典必殊泼尼松*百力特氟米龙、可地松、氢化可地松*甲羟松最小,曲安奈德27.9%48.8%发展成高眼压持续数周或数月,Lasik术后角膜变薄角膜部分神经损伤角膜形态改变,眼压偏低易漏误诊,值得注意,术前控制血糖、血压、眼压术前停用抗凝药物合理使用糖皮质激素用低浓度激素&非甾体类药用药期间必须监测眼压做好术前评估，沟通到位,防范措施,术前详细检查，包括非手术眼