护理工作流程图

1 一 入院护理流程图一 入院护理流程图 病人接 通知后 办理住院手续危重病人 通知医生 做 好抢救准备 一般病人 护士负责安排床位 建立病历 通知医生 穿上病人服 安置病人 与护送护 士做好交接班 配合抢救 检测 生态体征 病情稳定 做好入院介绍 介绍主管医生 护士 介绍病区环境 介绍入院须知 测 T P R BP 并记录 完成护理评估和健康教育 执行医嘱 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及 护理 准确记录 无床位 有床位 预约登记待有床位 打 电话通知病人 2 二 出院护理流程图二 出院护理流程图 医生开出出院医嘱 通知病人 家属 办理出院手续及录入出院 带药 评估宣教效果 再次健康 教育 评估病人病情 指导病人药物的用法 休息 饮 食 活动注意事项等 征求意见 执行出院医嘱 注销所有治疗 撤销病人的所有标识 护理记录 按顺序整理出院病历 按医嘱出院带药 协助整理用物 必要时护 送出院 床单位终末消毒 3 三 转入护理流程图三 转入护理流程图 准备床单位 根据需要准备用药 通知转出科室送病人 与转出科室护士交接 交 病情 生命体征 过敏史 引流 用药 皮肤等情况 查对当日治疗 带入的药品 评估症状 体征 测 T R P BP 核对护理记录与病情是否相符 通知主管医生 医生开转科医嘱 建立病人标识 介绍主管医生 护士 介绍病情环境 执行转科医嘱 完成接科护理书写 按分级护理 要求及专科护理对病人进行观察 及护理 4 四 危重病人转运 检查 流程图四 危重病人转运 检查 流程图 向家人及家属解释转运的目的 准备便携式氧气瓶或氧气枕 充电微泵 心 电监护仪 简易呼吸皮囊等 必要时准备抢 救药物 与检查科室联系确切时间 以保证随到随做 妥善固定病人所有导管 用板车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查 并妥善接回 5 五 药物不良反应处理流程图五 药物不良反应处理流程图 注 药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应 包括药物副 作用 继发作用 毒性作用 不耐受 亦称首剂效应 撤药反应 变态反应 特异质反应 和致畸形 阅读药物使用说明书 正确使用药物 病人出现不适主诉或症状药物使用说明书上 未提到的不良反应 药物使用说明书上提到的不良反应 症状严重 病人不能耐 受 症状轻微 病人能耐受 减慢滴速或减少口服药量 并配以能减轻副作用的药物 继续观察 即停药 如静滴则更换 输液器及液体 并保存 原输液器及液体 症状缓解或消失症状未消失或加 重趋向 按医嘱进行抗药 物不良反应处理 继续观察病人 的症状和体征 进行护理记录 并报告药剂科并填写药 品不良反应报告表 6 六 静脉化疗流程图六 静脉化疗流程图 环境准备 开放气扇 铺一次性治疗巾 个人准备 戴口罩帽子 穿防化衣 戴眼罩 手套 先戴 PVC 再戴乳胶 按无菌操作化疗药 将化疗药物的安瓿 配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭 塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋 送特殊处理 按输液程序输注普通液体 选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节 部位 确认通畅后按医嘱输注化疗药 加强巡视 观察有无外渗情况 输注完毕 用普通液体冲洗静脉通路 输注用品送特殊处理 7 七 药物过敏反应急救流程图七 药物过敏反应急救流程图 发生药物过敏后评估病情 1 立即终止过敏源 停原输液 更换输液皮管 药品 并保存原 有输液器及液体 2 使患者就地平位 通知医生 3 按医嘱给皮下注射或肌注 0 1 肾上腺素 0 5 1 0ml 小儿 酌情 症状不缓解 可每隔 30 分钟皮下或静脉注射该药 0 5ml 发绀或呼吸困难 应给 氧气 出现意识障碍 呼吸困难 支气管 哮喘音 脉速而弱 血压迅速下降 1 立即终止过敏源 停原输液 更换输 液皮管 药品 并保存原有输液器及液 体 2 通知医生 1 严密观察病情变化 2 按医嘱给抗组织胺药物 肌肉注射或静脉 给药 如 10 葡萄糖酸钙注射液 地塞米松 3 对症治疗 发绀或呼吸困难应给氧 气吸入 呼吸停止于面 罩加压给氧 心跳停止给予胸外心脏 按压 电除颤 药物治疗 肾上腺素 地塞米松 氨茶碱等 门诊病人病情加 重者留急诊观察 继续治疗 门诊病人症 状好转 到 门诊继续看 病 门诊病人病情 危重者继续就 地复苏 抢救 门诊病人病情稳 定转急诊室继续 治疗 8 八 紧急封存病人病历应急预案流程图八 紧急封存病人病历应急预案流程图 病人及家属要求封存病历 向医务科或总值班汇报 双方共同在场时封存病历 封条上注明封存时间并签名 医务科或总值班保管 9 九 留置鼻胃管操作流程图九 留置鼻胃管操作流程图 注意事项 1 留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽 食道 胃部等疾病或手术史 有无食道胃底静脉曲 张 颅底骨折史 2 插管过程中注意观察生命体征 如出现咳嗽 呼吸困难 发绀等现象 表明胃管插入气 管 应立即拔出 休息后再重插 3 反复插管失败的患者 为避免反复插管导致喉头水肿 勿强行再插 应间隔 4h 并建议在 喉镜下插管 插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名 4 脑出血 脑干损伤等颅内高压患者 务必注意动作轻柔 慎用将头部抬高至下颌骨靠近 胸骨柄的方法 如搬动不当或受到剧烈震动 可能造成再出血 5 聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为 42 天 查对医嘱 评估患者并了解有无留置鼻胃 管的禁忌症 自身用物准备 解释 昏迷患者平卧位 头后仰清醒患者坐位或半卧位 检查鼻腔通畅性 石蜡油润滑胃管前段 湿棉签清洁鼻腔 测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度 从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入 插入到 10 15cm 咽喉部 左手托起昏迷患者头部使下颌贴近 胸骨柄 缓慢插入鼻胃管至预定长 度 嘱清醒患者做吞咽动作 当患者吞咽 时顺势将胃管插入至预定长度 确认胃管在胃内的三种方法如下 1 连接注射器于胃管末端进行抽吸 抽出胃液 2 置听诊器于患者胃区 快速经胃管向胃内注入 10ml 空气 听到气过水声 3 如呼吸均匀 无异常的反应 可将胃管末端置于盛水的治疗碗内 无气泡逸出 妥善固定鼻胃管 10 十 管饲操作流程图十 管饲操作流程图 注意事项 1 持续输注患者 前两次务必用注射器灌注 每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量 如果潴留量1 47Kpa 心搏微弱 心音遥远 血压下降 甚至不易测出 脉压差很小 气促 心悸 胸闷 出汗等 半坐卧位 前倾坐位 吸氧 心电监护 控制输液速度 心包穿刺心包切开 监测 心率 心律 呼吸 血压 心电监护 观察 神志 心前区疼痛 引流液的颜色 性质 量 24h 出入量 20 四四 高血压急症急救流程图高血压急症急救流程图 有高血压病史 突然血压升高 急进性高血压 舒张压持续 130mmHg 头痛 视力模糊 眼底出 血 渗血和乳头水肿 肾损害突出 蛋白尿 血 尿及管型尿 并可伴肾功 能不全 高血压危象 血压明显升高 收缩压 为主 头痛 烦躁 眩晕 恶 心 呕吐 心悸 气促 及视力模糊 高血压脑病 脑水肿 颅内压 增高 快速降压治疗 遵医嘱使用镇静药 20 甘露醇或速尿降颅 内压治疗 有颅内高压症状 无颅内高压症状 心电监护 观察生命体征 意识 瞳孔 监测降压效果 卧床休息 环境安静 心理护理 保持呼吸道通 畅 吸氧 21 六 六 成人心脏病突发事件处理流程图成人心脏病突发事件处理流程图 评估病人对刺激的反应 继续观察 给予相应治疗 有反应 无反应 自动急诊医疗服务系统 EMS 准备除颤仪 评估呼吸 开放气道 通过看 听 感觉进行评 估 无呼吸有呼吸 如无创伤 予恢复体位给 2 次吹气 评估循环 触颈动脉 无脉搏 有脉搏 给氧 辅助呼吸 气管插管 监测生命体征 心电监护 12 导联心电图 采集病史 有可能发生心脏骤停的心 血管事件开始 CRP 室颤 室速 VF VT 气管插管 确保插管位置正确及有效 通气 确认心律失常性质 并找 原因 除颤 可疑原因 低血压 休克 急 性肺水肿 急性梗死 心律失常 过 快 过慢 心电活动 无脉搏的电 活动 PEA 心室停顿 有无 22 七 七 心动过速处理流程图心动过速处理流程图 ABC 评估 生命体征 气道通畅 给氧 病史采集 静脉通路 体格检查 心电监护 BP 12 导心电 图 SPO2 监测 不稳定 伴严重症状或体征 如心室率大于 150bpm 立即准备同步电复率 根据心律失常类型 可药物试用 同步复律准备期间 假如心室率小于 150bpm 不需立即准备进行急诊电复律 是 否或仅可疑 AF AfPSVTQRS 波增宽 类型不明VT 可考虑用 地尔硫卓 阻止剂 异搏定 地高辛 奎尼丁 氟卡酰胺 抗凝剂 刺激迷走神经 腺苷 6mg2 3s 内 iv 1 2min 腺苷 12mg1 3s 内 iv 1 2min 重 复一次 设法明确诊断 12 导联 EKG 临床信息 利多卡因 1 0 1 5mg kg iv 类型不明VTPSVT 每 5 10min 心功能正 常 电复 律或普鲁 卡因酰胺 或胺碘酮 心功能异 常 充血 性心衰 电复律或 胺碘酮 利多卡因 0 5 0 75mg kg iv 至总量 3 0mg kg 血压 异搏定 2 5 5mg iv 可考虑 地 高辛 阻 止剂 地尔 硫卓 利多卡因 1 0 1 5mg kg iv 普鲁卡因酰胺 20 30mg min 至最大 剂量 17mg kg 同步直流电复律 普鲁卡因酰胺 20 30mg min 至最大剂量 17mg kg 溴苄胺 5 10mg kg 在 8 10min 内 iv 24h 最大剂量 30mg kg 窄 宽 23 八 八 心动过缓处理流程图心动过缓处理流程图 ABC 评估 采集病史 给氧 保持气道通畅 体格检查 建立静脉通路 12 导联心电图 评估生命体征 床边胸片 连接监护仪 监测心电图 SPO2 BP 心动过缓 绝对性 60bpm 相对性 有无严重症状或体征 II II 型 AVB III AVB 是 否 观察 是否考虑转上级医 院准备静脉内起搏 否是 治疗顺序 阿托品 0 5 1 0mg I IIa 如有可能 TCP I 多巴胺 5 20ug kg min IIb 肾上腺素 2 10ug min IIb 异丙基肾上腺素 24 十 低血压低血压 休克休克 急性肺水肿处理流程图急性肺水肿处理流程图 有低血压 休克 肺水肿表现 评估 ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史 体格检查 建立静脉通路 12 导联心电图 胸片 心电监护 问题本质是什么 容量问题泵问题心率问题 补液 输血 病因治疗 若有指征 予血管收缩药 BP 是多少太快 太慢 SBP70mmhg 有休克症状 体 征 SBP70 100mmhg 有休 克症状 体征 SBP70 100mmhg 无休 克症状 体征 有心衰 SBP 100mmhg 有心衰表现 考虑去甲肾上腺 素 0 5 30ug min iv 或多巴胺 15 20ug kg min 多巴胺 2 5 20ug kg iv 若 多巴胺 20ug kg 应 增加去甲肾上腺 素 多巴酚丁胺 2 20ug kg iv 硝酸甘油 10 20ug kg min 起 iv 若 持续缺血及高血压 调节速度直至有效 和 或硝普钠 0 1 5 0ug kg min iv 考虑进一步处理 尤其当病人处于急性肺水肿 一线措施 速尿 吗啡 硝酸甘油舌 下含服 氧气 插管 必要时 二线措施 BP 100mmhg 硝酸甘油 BP 100mmhg 硝普钠 BP 100mmhg 多巴胺 BP 100mmhg 多巴酚丁胺 呼气末正压通气 机械通气 持续气道正压 三线 氨吡酮 0 75mg kg 然后 5 15ug kg min 其他药物无 效 氨茶碱 5mg kg 如 喘鸣 溶栓治疗 如无休 克状态 地高辛 如有 Af PSVT 或是否考虑转 上级医院准备血管成型术 如药物无效 主动脉内 球囊反搏 为外科手术之 前准备 外科治疗 瓣膜 冠脉搭桥 25 十一 低血容量性休克流程图低血容量性休克流程图 有创伤 出血或大量体液丢失史 心率增快 血压正常或下降 脉压差减少 皮 肤湿冷 尿量减少 口渴 用 16 30 穿刺针建 立 2 条以上静脉通 路 优选上腔静脉 快速补充血容量 立即平卧位或 休克体位 病因治疗终 止失血失液 保暖 吸氧 改善微循环 病情观察 神志 精神状态 监测生命体 征 CVP 心电监护 留置导尿 监测尿量 观察皮肤温 度 色泽 观察药物 疗效及副 作用 26 十二 感染性休克急救流程图十二 感染性休克急救流程图 有感染表现 四肢皮肤温度潮湿 心率增快 血压正常或轻度升高 脉压差增大 开放静脉通路 优选上腔静脉 补液 吸氧 按医嘱用药 合理使用抗生素 激素 血管活性药物 清楚感染灶营养支持 肠内营养 静脉营养 对症治疗 高热降温 病情观察 神志 精神状态 心电监护 监测生命体 征 观察感染征象 体温 实验室检查 血常规等 体液 血液细 菌培养 局部病灶情况 观察药物 疗效及副 作用 27 十三 过敏性休克急救流程图十三 过敏性休克急救流程图 接触过敏源后出现呼吸困难 支气管哮喘音 血压下降 心动过缓等 立即终止过敏源 平卧位 通知医生 肾上腺素 1mg 皮下注射或静推 地塞米松 10mg 静推 检测生命体征 按医嘱使用其 他药物 吸氧 必要时呼吸皮囊给氧 喉头水肿 气管插管 或气管切开 28 十四 心源性休克急救流程图十四 心源性休克急救流程图 有心脏病史 心肌损伤 心包填塞 心律失常 心率增快 血压下降 脉压差减少 心衰病人可出现 呼吸困难 端坐呼吸 心包填塞病人可出现 Beek 三联 征 心肌损伤心包填塞心律失常 心电监护 检测 CVP 吸氧 血管活性药物的使用 心电监护 配合心包穿刺 心电监护 确认心律失常类型 按医嘱使用抗心律失 常药物 强心抗休克治疗是否考虑转上级医 院主动脉内气囊反 博 无效 病情观察 神志 精神状态 心电监护 监测生命体 征 尿量 水电解质 酸碱 观察药物 疗效及副 作用 29 十五 呼吸困难急救流程图十五 呼吸困难急救流程图 呼吸困难 三凹 症 紫癜 烦躁 不安等 有 气道梗阻 开放气道 头后仰抬高 下颌 置口 咽通气管 或气管插管 吸痰 给氧 气道异物 膈下腹部 冲击气管 镜下取异 物 若无 效行环甲 膜穿刺 无 观察有无气胸 粗针头排气或胸腔 置管引流给氧 观察生命体征 血气分析 血氧饱和度检测 心电监护 纠正水 电解质 酸碱失衡无 观察有无哮喘 COPD 吸氧 按医嘱给药 抗生 素 支气管扩张药 物 激素等 必要时气管插管 无 观察有无肺水肿 吸氧 按医嘱给药 硝酸 酯类 吗啡 速尿 必要时气管插管 病情恶化 气管插管 30 十六 大咯血急救流程图十六 大咯血急救流程图 咯鲜红色血 出现胸闷 呼吸不 畅 烦躁 紫绀 心率加快 血 氧饱和度下降 立即俯卧 头低脚高位 头向下倾斜 45 60 用力扣背以利血块排出 口内放张口器 用粗口径管子吸出血块 立即气管插管或气 管切开 建立静脉通路 给氧 心电 血压 血氧饱和度检 测 窒息解除 窒息未解除 31 十八 自发性气胸急救流程图十八 自发性气胸急救流程图 突发气胸 气促 胸痛 听诊呼吸音减 弱或消失 叩诊鼓音 吸氧 半卧位 协 助 X 线检查 肺压缩 25 肺压缩 25 立即准备胸穿或胸腔闭式引流 继续观察上述症状 体 征变化 止咳 祛痰 保持大便通畅 记录治疗护理经过 评估病人症状是否改善 32 十九 消化道大出血急救流程图十九 消化道大出血急救流程图 病人出现呕血 黑便 胸闷 心悸等情况 血压下降 心率加快 皮肤湿冷 面色苍 白 肠鸣音亢进等 平卧位 头偏向一侧 稳定情绪 禁食 建立两条以上大静脉通路 备血 补充血容量 吸氧 保暖 备吸引器 心电监护 备三腔二囊管 配 合插管 适用于门 脉高压 内镜下止血药物止血外科手术 肽头止血 电凝止血 局部喷撒止血药 做好手 术准备 病情观察 神志 生命体征 皮肤粘膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血黑便情况 33 二十 腹痛急救流程图二十 腹痛急救流程图 腹痛 恶心 呕吐 腹胀 发热等 腹部可局部或弥漫性膨隆 腹部体征 肠鸣 音异常等 禁食 禁饮 禁止痛药 禁灌肠 禁服药 止痛 根据情况禁食 抗休克 抗感染 纠正水 电解质失衡 有手术指征 无手术指征 做好术前准备 观察生命体征 腹部体征及伴随症状 评估疼痛部位 性质 持续时间 程 度 有无放射痛等 34 二十二 脑疝急救流程图二十二 脑疝急救流程图 一侧瞳孔进行性散大 意识进行性障碍 肌力进行性下降 枕骨大孔疝 小脑幕切迹 疝 甘露醇 250ml 快速静脉 或速尿 20mg 静推 抬高床头 15 30 高流 量吸氧 保持呼吸道通 畅 有手术指征无手术指征 做好急诊 手术准备 观察意识 瞳孔 生命体征 肌力 变化 头痛 呕 吐症状 如出现呼吸困难 枕颈部剧痛 血压升高 呼吸 变慢 脉搏变慢 突发呼吸停 止 意识丧失 平卧位 开放气道 加压面罩人工呼吸 气管插管 甘露醇 250ml 快速 静滴或速尿 20mg 静 推 如果已有脑室外引流者 放 低引流袋加快引流 有手术指征无手术指征 做好急诊 手术准备 观察意识 瞳孔 生命体征 肌力 变化 头痛 呕 吐症状 35 二十三 抽搐急救流程图二十三 抽搐急救流程图 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵 挛性收缩 两者也可同时发生 可伴有流口水 大小便失禁 暂时性呼吸停止 意识丧失等 立即平躺 解开衣领和裤带 转移病人周围物品 床栏保护 观察呼吸 无有 CPR 用裹有纱布的压舌板置于上 下臼齿之间 吸氧 环境安静 抽搐时不可强压肢 体 以防骨折 使用镇静药物针刺或用手指按压 人中 脑部疾病全身性疾病癔症 脱水 保护脑 细胞 高热时 降温 纠正低血糖 低血 钙 酸中毒 电解 质紊乱等 降血压 高热时降温 暗示 镇静治 疗 36 二十六 糖尿病酮症酸中毒急救流程图二十六 糖尿病酮症酸中毒急救流程图 表现为极度烦躁 尿量增多 食欲减退 恶心呕吐 神志淡漠 呼吸深快 烂苹果气味 脉细速 血压下降 血酮或尿酮阳性 密切观察呼吸 呼气有无酮味 恶心呕吐 有 无 对症处理 进食清谈易消化糖 尿病半流质鼓励病 人饮水 卧床休息吸氧 做好血糖 血酮 尿酮 血 电解质 血气分析等检测 根据医嘱及时静脉补液 一般首先补生理盐水 纠 正水 电解质紊乱及酸碱失衡 纠正酸中毒 必要 时补充碳酸氢钠 按医嘱采用小剂量胰岛素 静脉微泵注射 根据血糖波动调节胰岛素 剂量 酮体转阴 对症处理 支持治疗 记录 24 小时出入量 停用胰岛素静 脉微泵注射 根据医嘱皮下 注射胰岛素 37 二十八 高血钾急救流程图二十八 高血钾急救流程图 血钾高于 5 5mmol l 床边心电图 心电监护 必要时复查电解质 立即停止一切含钾药 物和食物的摄入 按医嘱用药 血钾大于 6 5mmol l 在内科治疗同时 必要时血液透析或 腹膜透析 心脏停搏者 行 CPR 应用拮抗剂 钙剂 碳酸氢钠 胰岛素 肠道排钾 口服阳离子交换树 脂 排钾利尿 速尿 38 专科护理操作流程专科护理操作流程 四 心肺复苏流程图四 心肺复苏流程图 备注 1 评价 CPR 有效地复苏指标 意识恢复 有自主呼吸 触及大动脉搏动 瞳孔缩小 面色红润 皮肤变暖 2 未建立静脉通路之前 某些药物 肾上腺素 阿托品 利多卡因 可经气管插管给药 但剂量应增加 为静脉剂量的 2 2 5 倍 生理盐水稀释至 10ml 检查病人的反应性 激活急救反应系统呼叫 准备除颤 Airway 开放气道 Breathing 提供正压通气 Circulation 心脏按压 Defibillation 评估 VF 无脉搏性 VT200J 300J 360J 除颤后的心律 持续或反复 VF VT 初级 ABCD 支持 Airway 尽早放置 通气装置 Breathing 检查确认通气 管的放置 通 气管的安全性 首选特制的固 定装置 确认 有效的氧供和 通气 Circulation 建立静脉通路 心电监护 鉴别心律失常 根据心律和病 情给予适当药 物 Defibillatio n diagnosis 查出病因 进一步的