前列腺癌ppt课件.ppt

前列腺癌 一 流行病学 1 前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位 2 高峰年龄多见于75 79岁 中位年龄72岁 在美国 70 的前列腺癌年龄超过65岁 50岁少见 60 79岁患前列腺癌的可能性13 7 城市多 3 危险因素 年龄 种族 遗传性 外源性影响因素 高动物脂肪饮食 维生素E 硒 木脂素 异黄酮的摄入不足 保护性因素 番茄红素 阳光暴露 绿茶 二 诊断 1 临床表现 早期无症状 堵塞尿道时 有排尿困难的症状 骨转移的症状 双下肢酸困 2 诊断 1 DRE digitalrectalexamination 直肠指诊 外周 2 PSA prostate specificantigen 50岁以上有下尿路症状的男性常规检查PSA与DRE 前列腺家族史的男性45岁开始定期检查 PSA检查时机 射精24小时后 膀胱镜检查 导尿48小时后 直肠指诊1周后 前列腺穿刺1月后 无急性前列腺炎 无尿储留 二 诊断 PSA正常值 0 16正常值 前列腺穿刺阳性率11 6 0 25 前列腺穿刺阳性率8 二 诊断 3 TRUStransrectalultrasonography 4 前列腺穿刺活检 最可靠的方法 指征 1 DRE有结节 任何PSA 2 PSA 10ng ml 3 PSA4 10ng ml f tPSA异常 PSAD异常4 PSA4 10ng ml f tPSA PSAD 影像学正常 严密随访 3月复查一次PSA 穿刺前准备 肠道准备 口服抗生素3天 二 诊断 重复穿刺时机 目前多为1 3月 3次以上穿刺应慎重 重复穿刺指征 1 第一次发现非典型增生或高级别PIN 2 PSA 10ng ml 3 PSA4 10ng ml DRE f t PSAD异常 前列腺穿刺并发症 感染 高热 出血 5 CT 6 MRI 7 ECT PSA 20ng ml GS评分 7 二 诊断 前列腺癌病人检查 1 PSA DRE2 血常规 大生化 凝血 血型 甲乙丙 HIV Syphilis 3 胸片 心电图 心肺功能 心脏B超 动态 平板运动 4 B超 肝 泌尿系 TRUS5 CT6 穿刺病理7 ECT 二 诊断 PSA筛查 55 69岁 间期为2年一次 不建议在 70岁或预期寿命TURP中的5 T1c 穿刺发现 PSA高 T2 局限于前列腺内的肿瘤T2a 肿瘤局限于单叶内的1 2 二 诊断 T2b 局限于单叶 但超过单叶的1 2 T2c 肿瘤侵犯2叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 肿瘤侵犯包膜外 单侧或双侧 T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤侵犯膀胱颈 直肠 盆壁 低危 PSA20ng ml GS 8 T2c 三 治疗 1 等待性观察 男性一生中只有15 20 被诊断为PCa 仅仅3 危及生命 等待性观察指征 1 晚期PCa 个人强烈要求 2 预期寿命10年 充分告知 拒绝积极治疗 主动监测指征 1 PSA 10ng ml GS 6 阳性活检数 3 每条穿刺标本肿瘤 50 T1c T2a 2 T1a 分化好或中等的PCa 3 T1b T2b 分化好或中等的PCa 预期寿命 10年 三 治疗 推荐程序 预期寿命 10年的低危PCa1 根治性前列腺切除术2 根治性放疗3 主动监测2 根治性前列腺切除术 适应症 1 T1 T2c T3a 辅助内分泌 放疗 N1期行根治术 术后辅助治疗 2 预期寿命 10年 3 健康 无心肺疾病 禁忌症 1 心肺病 2 凝血病 3骨 远处转移 4 预期寿命 10年 三 治疗 低危局限性PCa 不建议盆腔淋巴结清扫 手术时机 穿刺后6 8周 TURP术后12周手术并发症 死亡率0 2 1 出血 直肠损伤 ED 尿失禁 尿道吻合口狭窄 深静脉血栓 肺栓塞 淋巴囊肿 3 根治性放疗 低危患者 与根治性手术相似效果 安全有效 ED 尿道狭窄 尿失禁 较手术少 不良反应 尿路刺激 血尿 腹泻 直肠刺激 便血 三 治疗 粒子植入 Brachytherapy 适应症 1 T1 T2a GS评分2 6 PSA20周围神经受侵 多点及双侧活检阳性 MRI包膜外侵犯 联合外放疗 3 GS评分7 PSA10 20 外放疗 4 体积 60ml 联合内分泌 禁忌症 1 预期寿命 5年 2 TURP术后 3 一般情况差4 有远处转移 三 治疗HugginsandHodges 1 PCa的内分泌治疗 1941年HugginsandHodges 适应症 1 转移PCa 2 局部早期 局部进展 无法手术3 新辅助内分泌 4 配合放疗 5 治愈后 局部复发 6 治愈后远处转移 7 去势抵抗期的雄激素持续抑制 骨转移有脊髓压迫 慎用LHRH 选择手术 或LHRH 之前给2周康士得 之后再给2周 预防 Flare up MAB maximalandrogenblockade 合用比卡鲁胺的MAB可降低死亡风险20 延长无进展生存期 三 治疗HugginsandHodges 2 根治术前新辅助内分泌治疗 neoadjuvanthormonaltherappy NHT 目的 降分期 减体积 减少切缘阳性 适应症 T2 T3a 方法 MAB最可靠 3 9月 效果 长于3月的NHT可降分期 减少切缘阳性 延长PSA无复发的存活期 但对总的存活期无影响 3 间歇内分泌治疗 intermittenthormonaltherapy IHT 优点 延长肿瘤细胞对雄激素依赖的时间 对病变进展及生存时间无大的负面影响 与传统的内分泌比 可能有生存优势 三 治疗HugginsandHodges IHT停药标准 PSA4 治疗至少持续6 9月 IHT的风险 肿瘤进展 IHT的适应症 1 局限PCa 无法手术或放疗 2 局部晚期T3 T4 3 转移PCa 4 根治术后切缘阳性 5 根治术后局部复发 三 治疗HugginsandHodges PCa辅助内分泌治疗 adjuvanthormonaltherapy AHT 前列腺癌根治术后或根治性放疗后 加内分泌治疗 目的 治疗切缘阳性灶 阳性淋巴结 微转移 提高存活率 适应症 1 切缘阳性灶 2 淋巴结阳性 3 T3 或7 PSA 20的高危因素 4 根治性放疗伴GS 7 PSA 20的高危因素 5 局部晚期PCa放疗后 AHT 时机 术后或放疗后即刻开始 至少18月 三 治疗 化疗 18 24月中位缓解时间后 castrationresistantprostatecancer CRPC 可延长生存时间 CRPC的全身治疗原则 1 继续内分泌 维持睾酮去势水平 2 化疗 3 双磷酸盐 疗效评价指标 PSA下降 50 维持4周以上 无影像学进展 骨痛缓解 PSA进展评价 PSA升高 25 绝对值 5ng ml 三 治疗 化疗 1 多西紫杉醇 强的松 每周方案优于米托蒽醌 在骨痛及PSA反应率上 不良反应减轻 但未能延长总的生存期 2 卡巴他赛 泼尼松 对多西紫杉醇失败的CRPC有效 疗效优于米托蒽醌 PSA缓解率39 2 四 随访 根治术后 1 PSA 成功的根治性切除术后6周 测不到PSA 根治术后 第一次复查PSA 在6周 3月之间 局部复发或远处转移极少情况测不到PSA 低分化癌 放疗后PSA 3 5年内达到PSA0 5 预后好 80 在1 0ng ml 放疗后PSA超过2ng ml 认为有生化复发 2 血常规 大生化 胸片 B超 肝 泌尿系 睾酮3 DRE 直肠指检 经直肠超声 活检4 必要时CT ECT MRI PET CT 5 临床方面 尿失禁 尿道狭窄 ED 肠道症状 四 随访 内分泌治疗 1 PSA 15 34 的患者临床发生进展 其PSA可正常 3 6月2 血常规 大生化 胸片 B超 肝 泌尿系 3 DRE 直肠指检 经直肠超声 活检4 骨密度测定5 睾酮 50ng ml 去势6月后查 6 ECT PSA升高 骨痛 7 必要时CT MRI PET CT 8 检测血糖 糖化血红蛋白 血钙 血维生素D的检测 五 治愈后复发的治疗 前列腺根治术后 或根治性放疗后 27 和53 的患者10年内有局部复发或远处转移 根治术后复发定义 连续2次PSA 0 2ng ml 局部复发可能性大者 选择观察或挽救性放疗 广泛转移可能性大者 选择内分泌治疗 高危 生化复发 接受ADT 可延迟发展到临床转移的时间RP术后 淋巴结阳性 选择即刻ADT 显著改善总生存率 CSS 无疾病进展存活 五 治愈后复发的治疗 根治术后复发治疗 1 挽救性放疗2 内分泌治疗 比卡鲁胺 150mg bid3 化疗 只有PSA生化复发 不是化疗适应症 五 治愈后复发的治疗 前列腺癌放疗后复发 PSA高于放疗后最低点2ng ml 为放疗后生化复发 放疗后局部复发 放疗后18月 穿刺有癌细胞 PSA上升 CT MRI ECT有转移证据 1 挽救性根治性前列腺切除 无严重并发症 预期寿命大于10年 T2 Gleason评分 7 PSA 10 10年总体生存率40 60 肿瘤特异性存活率70 83 2 挽救性冷冻消融治疗3 挽救性近距离放疗4 内分泌治疗 早期内分泌治疗优于延迟治疗 六 去势抵抗前列腺癌的治疗 去势抵抗前列腺癌定义 castrationresistantprostatecancer CRPC 应具备 1 睾酮 50ng ml 2 间隔1周 连续3次PSA上升 较最低值升高50 阿比特龙 抑制雄激素合成关键酶 CYP17 MDV3100 Enzalutamide 和TAK700 抑制AR CRPC的治疗 1 加用抗雄激素药物 单一去势 25 40 有效时间4 6月 2 抗雄激素撤退治疗 停4 6周 1 3的PSA下降 有效4月 3 抗雄激素药物互换 25 40 获益 有效时间4 6月 4 酮康唑 氨鲁米特 激素 六 去势抵抗前列腺癌的治疗 5 阿比特龙 泼尼松6 多西他赛75mg 3周一次ivgtt 泼尼松龙5mg 一日二次 共10个周期 7 卡巴他赛 泼尼松 作为多西他赛失败后的二线治疗 8 MDV33100 enzalutamide 阻断雄激素受体 七 前列腺癌骨转移治疗 检查1 体格检查2 x线检查 CT MRI ECT3 明确前列腺癌病史 多处骨破坏病灶 可不进行穿刺活检 病理是阻断前列腺骨转移的金标准 七 前列腺癌骨转移治疗 前列腺癌骨转移的治疗 1 内分泌治疗2 化疗3 靶向治疗 地诺单抗 sipuleucelT4 双磷酸盐 一线治疗 诊断骨转移同时开始使用 5 放疗 缓解疼痛 减少病理性骨折 减轻脊髓压迫有效 6 外科手术固定 7 疼痛阶梯治疗 七 前列腺癌骨转移治疗