打印病历委托书

打印病历委托书打印病历委托书 篇一 复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人 患者本人 性别 年龄 有效证件号码 住址 受托人 性别 年龄 联系电话 有效证件号码 住址 与患者关系 配偶 子 女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历 全权代表本人签字 被委 托人的签字视同本人的签字 委托人签署同意书后所产生的后果 由患者本人承 担 患者签名 手印 年 月 日 受托人签名 手印 年 月 日 篇二 复印病历授权委托书 授权委托书 XX 医院 本人 身份证号码 于 年 月 日 年 月 日在你院住院 现因 需复印病历及办理相关事宜 本人因 无法到你院直接办理 特授权委托我的 姓名 身份证号码 全权负责办 理此事 如有虚假 本人承担相应法律责任 特此授权委托 授权委托人 签名及盖章 年 月 日 篇三 医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写 并带齐所需要证明 证件办理审批手续 复印病历资料委托书 榕江县中医院 现全权委托 系我的 前来贵院复印本人住院期间 的病历资料 住院号 请予办理 由此导致的所有后果均 由我本人负责 委 托 人 签 名 委托人身份证号 代理人身份证号 年 月 日 病历复印申请书 榕江县中医院 患者 于年 月日在你院 科住院治疗 住院号印内 容如下 申请复印的项目请在方框中打 1 门 急 诊病历 2 入院记录 3 体温单 4 医嘱单 5 化验单 检验报告 6 医学影像检查 资料 7 特殊检查 治疗 同意书 8 手术同意书 9 手术及麻醉记录 10 病理报告 11 护理记录 12 出院记录 申 请 人 签 名 申请人身份证号 年 月 日 科主任及管床医师意见 住院期间由管位医师签署 医务科 所需复印资料已准备妥当 请予办理病历复印手续 科主任或床位医师签名 年 月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料 请留存身份证复印件及相关 证明 审批人签名 盖 章 年月 日 附 医疗机构病历管理规定 XX 版 部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者 查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服 务 一 患者本人或者其委托代理人 二 死亡患者 法定继承人或者其代理人 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专 兼 职人员 负责受理复制病历资料的申请 受理申请时 应当要求申 请人提供有关证明材料 并对申请材料的形式进行审核 一 申请人为患者本人的 应当提供其有效身份证明 二 申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人 的有效身份证明 以及代理人与患者代理关系的法定证明 材料和授权委托书 三 申请人为死亡患者法定继承人 的 应当提供患者死亡证明 死亡患者法定继承人的有效 身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 四 申请人为死亡患者法定继承人代理人的 应当提供 患者死亡证明 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身 份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 代 理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历 和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手 术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病 危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特 殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助 检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 第二十条 公安 司法 人力资源社会保障 保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门 因办理案件 依法实施专 业技术鉴定 医疗保险审核或仲裁 商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 经办人员提供以 下证明材料后 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全 部病历 一 该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗 事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明 二 经 办人本人有效身份证明 三 经办人本人有效工作证明 需与该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致 保险机构因商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复 制病历资料要求的 还应当提供保险合同复印件 患者本人 或者其代理人同意的法定证明材料 患者死亡的 应当提供 保险合同复印件 死亡患者法定继承人或者其代理人同意 的法定证明材料 合同或者法律另有规定的除外 第二十一条 按照 病历书写基本规范 和 中医病历 书写基本规范 要求 病历尚未完成 申请人要求复制病 历时 可以对已完成病历先行复制 在医务人员按照规定 完成病历后 再对新完成部分进行复制 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后 由指 定部门或者专 兼 职人员通知病案管理部门或专 兼 职人员 在规