心肺复苏培训讲义

国华中医院 心肺复苏技术培训 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常 致患者即刻死亡 即心脏性猝死 sudden cardiac death SCD 我国 SCD 的发生率为每年 41 84 10 万 0 04 以 13 亿人口推算 我国每年发生 SCD 54 4 万例 心脏骤停的原因心脏骤停的原因 1 心源性原因 冠心病 主要原因 非粥样硬化性冠状动脉病 心肌疾病 主动脉疾病 瓣膜性心脏病 其它 2 非心源性疾病 呼吸停止 严重酸碱失衡及电解质紊乱 药物中毒或过敏 麻醉和手术意外 意外事件 电击 雷击 溺水等 2 各种原因引起的休克和中毒 其它 临床诊疗技术操作等 心脏骤停分类心脏骤停分类 1 心室颤动 Ventricular Fibrillation 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高 ECG QRS 波群消失 代之以振幅与频率极不规则的颤动波 频率为 200 500 次 分 2 无脉室速 Pulseless Ventricular Tachycardia 3 心室停顿 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低 复苏成功率低 4 心电机械分离 pulseless electrical activity ECG 为宽大畸形 低振幅的 QRS 波 频率 20 30 次 分 但 心脏并无有效的泵血功能 血压和心音均测不到 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭 心脏应激性极差 复苏十分困难 心脏骤停的临床表现心脏骤停的临床表现 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 大动脉搏动消失 血压测不出 3 心音消失 瞳孔散大固定 常于心脏骤停后 30 40s 后开始出现扩大 4 6min 后固定 呼吸呈叹息样或停止 多发生在心脏骤停后 30s 内 心脏骤停对心脏的影响心脏骤停对心脏的影响 心脏重量占体重 0 4 但耗氧量占全身代谢 7 20 心肌 内动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的 71 所以心脏是高耗氧 高耗能的器官 若心跳停止 3 4 分钟内恢复 心肌供血改善 心肌张力可 以很快完全恢复 8 10 分钟内恢复供血 仍可恢复功能 10 分 钟以上恢复心跳 心肌损伤不能完全恢复 心脏骤停对脑的影响心脏骤停对脑的影响 脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织 18 20 倍 所以脑 也是高耗氧器官 血液循环停止 10 秒钟 大脑因缺氧丧失意识 10 15 秒钟 内神经功能损害 在 4 分钟瞳孔散大固定 心脏停止后 在 4 5 分钟内开始发生不可逆的脑损害 经 过数分钟过度到生物学死亡 时间与抢救成功率时间与抢救成功率 黄金四分钟 开始时间 成功率 1min 90 4 4min 50 4 6min 10 6min 4 10min 0 09 心肺复苏 心肺复苏 CPRCPR 针对心跳 呼吸停止所采取的抢救措施 即用心脏按压或 其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环 用 人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸 达到恢复苏醒并挽救 生命的目的 心肺脑复苏 心肺脑复苏 CPCRCPCR 心脏呼吸骤停病人的复苏成功 并非仅指心搏和呼吸的恢 复 而必须达到神经系统功能的恢复 脑复苏决定患者的生存 质量 心肺复苏术分为三个阶段心肺复苏术分为三个阶段 1 基础生命支持 BLS 2 高级生命支持 ACLS 一 基础生命支持 基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础 基本内容包 括识别心脏骤停 呼叫急救系统 尽早开始 CPR 迅速使用除 颤器 5 心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断 突然意识丧失 大动脉搏动消失 颈动脉 股动脉 呼吸停止 叹息样或抽泣样呼吸 轻拍 呼唤患者有无反应 动脉搏动 触摸颈 股动脉是否有搏动 呼吸 视胸廓是否有起伏 是否有呼吸气流 一旦发现患者无反应 医护人员必须立即呼救并同时检查 呼吸和脉搏 10s 内完成 颈动脉位于喉部甲状软骨两侧 胸锁乳突肌的内侧 一手扶头 另一手的食指 中指找准喉头 滑向气管与乳 突肌间 心肺复苏的基本程序心肺复苏的基本程序 Defibrilation 电除颤 Compressions 胸外按压 Airway 开放气道 Breathing 人工呼吸 先电击还是先心肺复苏 先电击还是先心肺复苏 当立即可以取得 AED 时 对于有目击的成人心脏骤停 应尽 快使用除颤器 若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停 或 不能立即取得 AED 时 应该在他人前往获取以及准备 AED 的时 候开始心肺复苏 直到 AED 可以分析患者心律 6 C C 胸外按压胸外按压 除胸廓下陷挤压心脏外 更重要是改变胸腔正负压 通过 虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量 心泵血占 20 胸 泵血占 80 有效的按压应使大动脉脉搏可被触及 SBP 达到 100mmHg 平均血压超 40mmHg 颈动脉血流量达到正常值的 5 35 按压平面 仰卧位硬质平面或地面 按压部位 胸骨中下段 1 3 交界处 男性两乳头连线中点 的胸骨上 按压手法 掌根着力 双手紧扣 重叠上翘 按压姿势 双臂垂直以髋关节为支点垂直向下 按压深度 成人 5cm 100 次 分 120 次 分 按压与放松比 1 1 按压间隙避免依靠在患者胸上 使胸 廓充分回弹 按压与通气比 成人 单人 双人 30 2 儿童 婴儿 单 人 30 2 双人 15 2 无需因为人工呼吸而中断胸部按压 对于没有高级气道接受心肺复苏的成人心脏骤停患者 尽 量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例 目标比例为至少 60 中断时间限制在 10s 以内 在心肺复苏中使用高级气道 医护人员可每 6 秒进行一次 人工呼吸 每分钟 10 次 同时进行持续的胸部按压 7 持续胸外按压优点持续胸外按压优点 减少由于通气造成的按压中断 保证重要器官的持续血供 无需口对口通气 减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑 简化了 CPR 程序 便于 CPR 技术的普及和应用 但对于儿科 SCA 患者以及溺水 药物中毒 气道阻塞等引 起的 SCA 患者 仍应采用传统 CPR 方法 A A 开放气道开放气道 1 技术要点 首先清除异物 解除舌根后坠 异物阻塞 2 方法 仰头抬颏法 双手抬颌法 托颈法 仰头 抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部 用力使头部 后仰 另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂 连线与地面垂直 开放气道 优点 简单 迅速 有效 要 点 去枕 仰头 压额 提颏 清除气道异物 首先头偏一侧 用手指清除口咽部异物 注意速度要快 取下义齿 开放气道 如无颈部创伤 清除口腔中的异物后上抬下颌 骨 解除舌根后坠造成气道阻塞 开放气道 8 托颌法 将双手放在头部两侧并握紧下颌角 同时用力向 上托起下颌 如果需要人工呼吸 则将下颌持续上托用拇指把口唇颌持 续上托 用拇指把口唇分开 贴紧患者的鼻孔进行吹气 托颌法 操作难度大 不能有效的开放气道 易致脊髓损 伤 非专业者不建议采用 B B 人工呼吸 口对口人工呼吸 人工呼吸 口对口人工呼吸 吹气口型 全口相对 完全吻合密闭 吹气压力 防止漏气 捏闭鼻孔 一捏一松 吹气力度 自然吸气 适力吹气 避免过度通气 吹气时间 持续一秒 吹气有效 胸廓起伏 吹气频率 每 6 8 秒进行 1 次呼吸 口对鼻呼吸口对鼻呼吸 当不能进行口对口呼吸时 应给予口对鼻呼吸 如溺水 口腔外伤等 球囊球囊 面罩通气面罩通气 体位 仰卧 头后仰 抢救者位于患者头顶端 手法 EC 手法固定面罩 C 法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 E 法 中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 9 保持气道通畅 用左手挤压气囊 首先保证气道开放 面罩与面部充分吻合 减少漏气 适度的 按压频率和深度 1 L 球囊的 1 2 2 3 潮气量 400 600ml 胸廓扩张 超过 1s 应能看到胸廓起伏 D D 电除颤电除颤 院外目击 SCD 且现场有 AED 可用时 应尽早使用 AED 除颤 对于院内 SCD 患者 应立即进行 CPR 一旦 AED 或除颤仪准备 就绪 宜立即除颤 对于院外发生的 SCD 且持续时间 4 5min 或无目击者的 SCD 患者 应立即给予 5 个周期约 2min 的 CPR 一个 CPR 周期 包括 30 次胸部按压和 2 次人工呼吸 后再除颤 强调每次电击后立即 CPR 尽早除颤 VF 是临床上最常见的导致 SCD 的心律失常 电除颤是终止 VF 最有效的方法 随着时间的推移 除颤成功率迅速下降 在未同时实施心 肺复苏的情况下 从电除颤开始到生命终止 每延迟 1min VF 致 SCD 患者的存活率下降 7 10 短时间内 VF 即可恶化并导致心脏停搏 体位 患者平卧于病床上或地下 将胸前衣物解开并移走 其它异物 特别是金属类物品 10 电极板的准备 电极板上均匀涂上导电糊 或包裹 4 5 层 纱布后在盐水中浸湿 电极板的位置 一个电极板置于右锁骨下方 另一电极板 置于左乳头的左下方 两个电极的距离至少 10cm 除颤波形和能量水平 除颤波形和能量水平 不能确定哪种波形对心脏骤停后的 ROSC 恢复自主循环 发生率或存活率更好 双相波除颤 150 200J 尚未确定第一次双向波形电除颤 的最佳能量 单相波 360J 如果首次双相波电击没有成功消除 VF 则后续电击至少使 用相当的能量级别 如果可行 可以考虑更高能量级别 推荐推荐 1 1 次 而非次 而非 3 3 次 除颤方案 次 除颤方案 主要原因 包括 动物实验表明 单次电击与 3 次电击相比 CPR 中断时间减少 存活率增加 如果 1 次电击未能终止 VF 则 再次电击增加的益处也很少 此时重新 CPR 或许比再次电击更 有价值 除颤成功标志除颤成功标志 电击后 5s 内 VF 终止 电击后 5s 心电显示心搏停止或非室颤无电活 电击成功后 VF 再发不应视为除颤失败 11 除颤时注意事项除颤时注意事项 实施 CPR 期间 当确认患者发生 VF 或无脉室速时 急救者 应立即给予 1 次电除颤 电击时所有人员应脱离患者 单人复苏时 急救者应熟练地联合运用 CPR 和 AED 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短 胸部按压和 电击间隔时间越短 除颤成功的可能性越大 应在除颤器准备放电时才停止胸部按压 急救者一旦完成 电击 应立即重新开始胸部按压 实施 5 个周期的 CPR 后再次 检查脉搏或评估心律 CPR 注意事项 在 5 次按压周期内 应保持双手位置固定 不可将手从胸 壁上移开 每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按 压 急救者应定时更换角色 如果有 2 名或更多急救者急救者 在场 应每 2min 或在 5 个比例为 30 2 按压与人工呼吸周期 后 更换按压者 每次更换尽量在 5s 内完成 CPR 应在患者被发现的现场进行 CPR 过程中不应搬动患者 并尽量减少中断 除非患者处于危险环境 或者存在其创伤需 要紧急处理的情况 5 个循环 CPR 后 2 分钟 检查循环体征 100 次 分 5cm 6cm 婴儿和儿童的按压幅度至少 为胸部前后径的三分之一 婴儿大约为 4 厘米 儿童大约为 5 厘米 C 保证每次按压后胸部回弹 D 尽可能减少胸外按压的中断 E 避免过度通气 BLSBLS 效果的判断 复苏有效的指征 效果的判断 复苏有效的指征 A 瞳孔 是否瞳孔缩小 有对光反射 B 面色 是否面色及口唇红润 C 神志 是否神志渐清 D 呼吸 是否有自主呼吸 E 脉搏 是否有脉搏 F 血压 若有 则表明 CPR 有效 二 高级生命支持二 高级生命支持 是指专业急救 医护人员应用急救器材和药品所实施的一 系列复苏措施 主要包括 1 人工气道的建立 13 2 机械通气 3 循环辅助设备 4 药物和液体的应用 5 病情和疗效评估 6 复苏后脏器功能的维持等 人工气道的建立人工气道的建立 氧气面罩 呼吸道通畅的前提下暂时使用 气管插管术 紧急环甲膜穿刺或切开 临时应急 球囊面罩球囊面罩 球囊面罩由球囊和面罩两部分组成 球囊面罩通气是 CPR 最为基本的人工通气技术 所有的急救者都应熟练掌握其使用 球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或 应用失败的患者提供通气支持 潮气量 6 7ml kg 或 500 600ml 使得胸廓扩张超过 1s 该通气量可使胃胀气的风险最小化 气管插管术气管插管术 经口气管插管 经鼻气管插管 经环甲膜气管插管 优点 能长时间维持气道开放 能长时间维持气道开放 14 方便抽吸呼吸道分泌物 可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气 提供备选的药物输入途径 避免误吸的发生 气管插管时注意事项气管插管时注意事项 气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间 插管时间限制在 10s 以内一旦气管导管通过声门 马上开 始胸部按压 临床评估导管位置临床评估导管位置 体格检查评估 观察两侧胸廓起伏 在上腹部听诊 应听 不见呼吸音 和两侧肺野听诊 呼吸音对称和足够 仪器确认 呼气二氧化碳探测仪 食管探测仪等 如怀疑导管不在位 用喉镜观察导管是否通过声带 若仍有怀疑 应拔除管并给予球囊面罩通气 直到重新插 管 气管插管 药物使用药物使用 用药目的 增加心脑血流 提高心肌灌注压 尽早恢复心跳 提高室颤阈为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒 心脏骤停时 CPR 和早期除颤极为重要 用药其次 15 给药途径给药途径 1 中心静脉与外周静脉给药 与中心静脉给药相比 外周静脉给药到达中心循环需要 1 2 分钟 药物峰浓度低 循环时间长 复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管 复苏时大多 数患者不需要置中静脉导管只需置入一根较粗的外周静脉导管 建立外周静脉通道时无需中断 CPR 操作简单 并发症少 也可满意地使用药物和液体 首选给药途径 从外周静脉注射复苏药物 应在用药后再 静脉注射 20ml 液体并抬高肢体 10 20s 促进药物更快到达中 心循环 2 气管内给药 某些复苏药物可经气管内给予 如果静脉无法完成 利多卡因 肾上腺素 阿托品 纳洛酮和血管加压素经气 管内给药后均可吸收 同样剂量的复苏药物 气管内给药比静脉给药血浓度低 气管内给药产生的低浓度肾上腺素 可能产生 肾上腺 素能作用 这种作用是有害的 能导致低血压和低冠脉灌注压 有潜在降低自主循环恢复的风险 因此 复苏时最好静脉给药 一般情况下气管内给药量应 为静脉给药量的 2 2 5 倍 气管内给药时应用注射用水或生理 16 盐水稀释至 5 10ml 然后直接注入气管 3 3 骨内给药 骨内给药 IOIO 骨内中空的未塌陷的静脉丛 能起到与中心静脉给药相似 的作用 如果静脉通道无法建立 可以考虑 IO 治疗药物与使用方法治疗药物与使用方法 1 肾上腺素 由于肾上腺素可刺激 肾上腺素能受体 产生缩血管效 应 增加 CPR 时冠状动脉和脑的灌注压 在抢救 VF 和无脉性 VT 时能产生有益作用 因不可电击心律引发心脏骤停后 应尽早给予肾上腺素 建议剂量 1mg 静脉内推注 每 3 5min 一次 如果 IV 通道延误或无法建立 可用肾上腺素 2 2 5mg 气 管内给药 2 血管加压素 2015 版指南 证据表明 心脏骤停时给予肾上腺素和加 压素都可以改善 ROSC 对现有证据的审查显示 这两种药物的 效果类似联合使用肾上腺素和加压素相比类似 联合使用肾上 腺素和加压素 相比单独使用肾上腺素没有优势 为了简单起 见 已从成人心脏骤停流程中去除加压素 3 胺碘酮 静脉胺碘酮影响钠 钾 钙通道 并有阻断 和 肾上 腺素能特性 可以考虑用于对除颤 CPR 和血管加压药无反应 17 的 VF 或无脉 VT 患者的治疗 首剂 300mg iv 若无效可重复追加 150mg VF 终止后 可用胺碘酮维持量静脉滴注 最初 6h 以 1mg min 速度给药 随后 18h 以 0 5mg min 速度给药 第一个 24h 用药总量应控制在 2 0 2 2g 以内 第二个 24h 及以后的 维持量根据心律失常发作情况酌情减量 注意事项 注意事项 静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用 导致低血压 使用胺 碘酮前给予缩血管药可以预防低血压发生 注意用药 胺碘酮 不应干扰 CPR 和电除颤 4 利多卡因 不推荐常规使用 若是因 VF 无脉 VT 导致的心脏骤停 恢复自助循环后 可 以考虑立即开始或继续给予利多卡因 初始计量 1 1 5g kg iv 如果 VF 无脉 VT 持续 每隔 5 10min 可再用 0 5 0 75mg kg iv 直到最大量为 3mg kg 5 硫酸镁 不推荐常规使用 静脉注射硫酸镁能有助于终止尖端扭转型室速 TDP 与长 QT 间期相关的不规则 多形性 VT 对治疗正常 QT 间期的不规 则 18 多形性 对治疗正常 Q 间期的不规则 多形性 VT 无效 用法 当 VF 无脉 VT 与 TDP 相关时 可给予 1 2g 硫酸镁 稀释后 IV 5 20min 如果 TDP 发作时不能触及脉搏 可先 给予负荷剂量 然后用 1 2g 硫酸镁加入 100 250ml 液体中静 脉滴注 给药速度要慢 6 受体阻滞剂 不推荐常规使用 因 VF 无脉 VT 导致心脏骤停入院后 可以考虑尽早开始或 继续口服或静脉注射 受体阻滞剂 7 不推荐常规使用的措施 阿托品 2010 指南 碳酸氢钠 用适当的有氧通气恢复氧含量 用高质量的胸外按压维持 组织灌注和心排出量然后尽快恢外按压维持组织灌注和心排出 量 然后尽快恢复自助循环 是恢复心脏骤停