第十一讲--颅脑损伤病人的护理(1).ppt

颅脑损伤病人的护理 学习目标1 了解头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤的临床表现及治疗原则2 熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则 3 掌握颅脑损伤病人的护理估计 护理诊断 问题和护理措施 4 比较颅前窝 中窝 后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理 颅脑损伤约占全身损伤的15 20 颅脑损伤可分为 头皮损伤 颅骨骨折脑损伤 解剖概要 头皮分五层 表皮层皮下组织层帽状腱膜层蜂窝组织层骨膜层 第一节头皮损伤 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 头皮血肿 分为 皮下血肿 帽状腱帽下血肿 骨膜下血肿处理 小血肿自行吸收无需特殊处理 血肿大 分次穿刺抽血加压包扎 三种头皮血肿的鉴别 皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织层帽状腱膜下层颅骨骨膜下层范围小大 可超过骨缝限于颅骨范围质地周围硬中心软软稍硬波动感有有有原因产伤碰伤切线暴力骨折 治疗一般较小的头皮血肿 无需特殊处理 经过1 2周左右多能自行吸收 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎 经一次或几次治疗可愈 穿刺治疗无效 血肿不消或继续增大时 可切开清除血肿并止血 对合并颅骨骨折的骨膜下血肿 要注意并发颅内血肿的可能 凡已经感染的血肿均需切开引流 二 头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或钝器致伤 裂口大小 深度不一 创缘整齐或不整齐 有时伴有皮肤挫伤或缺损 由于头皮血管丰富 血管破裂后不易自行闭合 即使伤口小出血也较严重 甚至因此发生休克 急救时可加压包扎止血 尽早清创 除去伤口内异物 止血 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口 对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复 对伤后2 3日以上的伤口 也宜清创 部分缝合 并加引流 三 头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致 如发辨卷入转动的机器中 使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱 损伤重 出血多 易发生休克 急救时 用无菌敷料覆盖创面 加压包扎止血 同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用 争取在12小时内清创缝合 整块撕脱者 可行小血管吻合 头皮再植 或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植 小块撕脱可转移头皮 大面积的头皮 颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面 待肉芽组织生长后植皮 伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理 以后可在颅骨裸露区 每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除 待肉芽组织生长后植皮 第二节颅骨骨折 颅骨损伤即颅骨骨折 系外力直接或间接作用于颅骨所致 其形成取决于外力性质 大小和颅骨结构两方面的因素 颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折 两者发生率的比率为4 1 颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜 血管 脑和颅神经损伤 骨折机制 颅盖骨折 线性骨折 可单发或多发 后者可能是多处分散的几条骨折线 或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折 骨折多系内板与外板全层断裂 也可为部分裂开 头颅X线摄片可以确诊 单纯的线形骨折无须特别治疗 但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时 应警惕并发颅内血肿 凹陷骨折 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷 临床表现和影响视其部位范围与深度不同 轻者仅为局部压迫 重者损伤局部的脑膜 血管和脑组织 并进而引起颅内血肿 有些凹陷骨折可以触知 但确诊常有赖于X线摄片检查 治疗 原则是手术复位 手术指征 1 骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上 2 大面积的骨折片陷入颅腔 因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者 3 因骨折片压迫脑组织 引起神经系统体征或癫痫者 位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术 反之则无需手术 术前必须作好充分的输血设备 以防止骨折整复时大出血 二 颅底骨折多因强大的间接暴力引起 常为线性骨折 易引起脑脊液漏 常因脑脊液漏而确诊 可分颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 颅底内面观 颅前窝 anteriorcranialfossa 由额骨的眶板 蝶骨体前部 蝶骨小翼和筛骨的筛板构成 颅前窝体积较小 左右对称 容纳大脑半球的额叶 在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴 两侧是筛骨的筛板 筛板中有许多筛孔 嗅丝从这里通向鼻腔 筛板外侧颅前窝的底由薄而不平的额骨眶板构成 它同时又是额窦和筛窦的顶以及眶顶 颅中窝 middlecranialfossa 形状如蝴蝶 颅中窝由蝶骨骨体 蝶骨大翼及颞骨岩部构成 分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口 颅中窝中间狭窄 凹陷的两侧容纳大脑的颞叶 颅后窝 posteriorcranialfossa 由枕骨和颞骨岩部构成 容纳脑部的脑干和小脑 颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔 治疗 这类骨折多数无需特殊治疗 而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤 耳鼻出血和脑脊液漏 不可堵塞或冲洗 以免引起颅内感染 多数脑脊液漏能在两周左右自行停止 持续四周以上或伴颅内积气经久不消时 应及时手术 进行脑脊液瘘修补 封闭瘘口 对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤 应尽早手术去除骨片 伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤 均需给予抗生素治疗 护理诊断 1 有感染的危险 与脑脊液外漏有关 2 知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识 3 潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征 护理措施 1防止颅内感染保持外耳道 鼻腔和口腔清洁 每日两次清洁 消毒 注意棉球不可过湿 置干棉球于前鼻庭 外耳道 随湿随换 记24小时浸湿棉球数以估计脑脊液外漏量 避免用力咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕及用力排便 严禁为CSF鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管 禁止耳鼻滴药 冲洗和堵塞 禁忌腰穿 密切观察有无颅内感染 据医嘱预防性应用抗生素 TAT 2促进颅内外漏道尽早闭合颅前窝骨折神志清醒半坐位 昏迷时抬高床头30 颅后窝 颅中窝骨折患侧卧位 维持体位至漏液停止后3 5天 3病情观察注意有无颅内继发性脑损伤 密观意识 生命体征 瞳孔 肢体活动 颅内低压综合征 脑脊液外漏 颅内压过低而致颅内血管扩张 出现剧烈头痛 眩晕 呕吐 厌食 反应迟钝 脉搏细弱 血压偏低 应观察脑脊液漏出量 颅内压过低时补充大量水分 颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理 一抗 使用TAT和抗生素 预防感染二要 1 要取头高位 坐位 床头抬高15 30 2 要保持外耳道 鼻腔 口腔清洁三避免 1 避免大声咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕2 避免从鼻腔插管3 避免用摒气排便四禁 1 禁严堵深塞2 禁冲洗3 禁滴药4 禁腰椎穿刺 第三节脑损伤 绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的 而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果 这些机理和因素 在开放性颅脑损伤时的情况也是一样 分类 一 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤 二 根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡 脑挫裂伤等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等 损伤机制 1 加速性颅脑损伤运动物体作用于静止头部 头部由静止转为高速运动 称为加速性脑损伤 此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤 硬膜外血肿 而对冲击伤较轻 如木棒 铁器击伤 2 减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体 头由运动突然停止 称为减速性脑损伤 如跌倒 坠落伤 此时着力点 对冲点都易形成脑挫裂伤 典型伤着力点形成硬膜外血肿 对冲点形成硬膜下和脑内血肿 脑震荡 病理脑组织无肉眼可见的病理变化 而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血 水肿 有的毫无异常 故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍 其意识障碍的发生机理 为脑干网状结构损害所致 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 表现为神志不清或完全昏迷 一般不超过半小时 2 逆行性遗忘 清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况 3 伤后短时间内表现面色苍白 出汗 血压下降 心动徐缓 呼吸浅慢 肌张力降低 各种生理反射迟钝或消失 此后有头痛 头昏 恶心呕吐等 这些症状常在数日内好转 消失 部分病人症状延续较长 4 神经系统检查一般无阳性体征 脑脊液压力正常或偏低 其成分化验正常 辅助检查腰穿 无异常 线平片 无骨折 头部 无异常 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration 软脑膜保持完整为脑挫伤 软脑膜 血管 脑组织同时破裂为脑裂伤 同时存在为脑挫裂伤 病理 可单发 或多发 好发额颞部 肉眼可见点片状出血 伴外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 伤后3 7天出现外伤性脑水肿 3 4天为高峰 颅内压增高或脑疝 后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿 与脑膜粘连 成为外伤性癫痫灶 蛛网膜与软脑膜粘连 形成外伤性脑积水 较重的脑挫裂伤后数周 多有外伤性脑萎缩 一 临床表现 1 意识障碍 30分钟 严重者持续长期昏迷 2 局灶症状体征 如失语 锥体束征 技体抽搐 偏瘫 3 颅高压症状 如头痛 喷射性呕吐 蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征 4 脑疝 意识障碍 偏瘫 瞳孔散大 锥体束征阳性 脑干损伤 持久昏迷 生命体征极度紊乱 两侧瞳孔时大时小 眼球歪斜 凝视 两侧锥体束征阳性 四肢肌张力增高呈去大脑强直 延髓损伤 严重的呼吸 循环障碍 下丘脑损伤 昏迷 高热或低温 可出现消化道出血或穿孔 糖尿 尿崩症及电解质紊乱 辅助检查 脑脊液 压力增高 有红细胞 乳酸 蛋白和乙酰胆碱等增高 CT MRI是主要诊断手段 可显示脑挫裂伤的部位 范围 脑水肿程度 有无脑室受压和中线结构移位 脑挫裂伤治疗 非手术为主 一般治疗 静卧 休息 头高15 30 侧卧 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 营养支持 抗感染 对症 严密观察病情 意识 瞳孔 生命体征 防治脑水肿 脱水 激素 过度换气 吸氧 限制入量 冬眠低温 促进脑功能恢复 神经营养药 手术治疗 脑减压术 颅内血肿清除术 颅内血肿 intracranialhematoma 最多见 最危险 又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿 颅高压 脑疝早期发现及时处理可改善预后分类 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 急性 3天内 亚急性 3日 3周 慢性 3周以上 硬脑膜外血肿 以急性型最多见 约占85 多发生在头部直接损伤部位 是因颅骨骨折 约90 或颅骨局部暂时变形血管破裂 血液聚积于硬膜外间隙所致 多数单发 少数可在大脑半球的一侧或两侧 或在小脑幕上下同时发生 或与其他类型血肿同时存在 出血来源为硬脑膜中动脉和静脉 板障血管 静脉窦等损伤 因此血肿多位于颞部 额顶部和颞顶部 随着血肿扩大 可使硬脑膜自颅骨内板剥离 又撕破一些小血管 出血越来越多 结果形成更大血肿 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma EDH 暴力作用部位 颅盖骨折 90 所致 出血来源 脑膜中动 静脉窦 板障静脉或导血管 多见于颞部 表现与诊断 受伤当时有短暂的意识障碍 随即清醒或好转 继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重 出现再次昏迷 两次昏迷之间的时间称为 中间清醒期 3 12小时 幕上血肿 20ml 幕下 10ml 颅高压 脑疝 CT检查有双凸镜或弓形密度增高影 硬脑膜外血肿治疗急诊开颅探察血肿清除术 颅内血肿微创清除技术 硬脑膜下血肿 血肿发生在硬脑膜下腔 是颅内血肿中最常见的一类 约占闭合性脑损伤的5 6 颅内血肿的50 60 其中20 为两侧性 多发性占30 按症状出现的时间可分三种类型 硬脑膜下血肿 subduralhematoma SDH 颅内血肿中最常见 急性和亚急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部 继发于对冲性脑挫裂伤 出血来源为挫裂的脑实质血管 意识障碍严重 原发性昏迷时间长 中间清醒期不明显 一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重 CT见新月形或半月形影 一经确诊尽早手术 钻孔引流术 慢性硬膜下血肿 chronicsubduralhematoma 好发50岁以上老人 有轻微外伤史 出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关出血缓慢 慢性颅内压增高症状智力下降 记忆力减退 精神失常间歇性神经定位病征 如偏瘫 失语 偏身感觉障碍等 CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术 术后引流48 72小时 脑内血肿 intracerebralhematoma ICH 浅部血肿 出血来自脑挫裂伤灶 伴颅骨凹陷性骨折 好发于额叶和颞叶 深部血肿 老年人 白质深处血肿 脑表面无明显挫伤 进行性意识障碍加重 可有脑功能区受压病征 一般手术清除血肿 脑室内出血与血肿 出血者远较血肿形成者多见 出血来源 脑室邻近的脑内血肿破入脑室内 外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血 颅内血肿的鉴别 护理诊断 潜在的并发症 休克组织完整性受损有感染的危险疼痛恐惧 护理措施 一 现场急救 1 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物及其他血污 开放气道 加强气管插管 气管切开病人的护理 2 妥善处理伤口 3 防治休克 4 做好护理记录 二 病情观察和记录 1 意识 glasgowcomascale G C SGCS系对伤者的睁眼 言语和运动三方面的反应进行记分 最高分为15分 最低分为3分 分数越低表明意识障碍程度越重 8分以下为昏迷 轻型 13 15分 伤后意识障碍在20分钟以内 中型 8 12分 伤后意识障碍在20分钟至6小时 重型 3 7分 伤后昏迷或再昏迷在6小时以上 GCS系对伤者的睁眼 言语和运动三方面的反应进行记分 最高分为15分 最低分为3分 分数越低表明意识障碍程度越重 8分以下为昏迷 2 生命体征 先测呼吸 脉搏 血压 脑干 中枢高热 两慢一高 枕骨大孔疝突发呼吸停止 3 神经系统症状 瞳孔变化 观察两侧睑裂大小是否相等 有无上睑下垂 对比两侧瞳孔形状 大小 对光反应 正常瞳孔等大等圆 自然光下直径3 4mm 直接 间接对光反应灵敏 药物 剧痛 惊骇 吗啡 氯丙嗪 缩瞳 阿托品 麻黄碱 散瞳 患侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 意识障碍 脑疝 双侧瞳孔散大 光反应消失 眼球固定伴深昏迷或去大脑强直 脑干损伤或临终表现 双侧瞳孔大小多变 光反应消失伴眼球分离或异位 中脑损伤 有无间接对光反射 鉴别视神经 动眼神经损伤 眼球不能外展且复视 外展神经受损 双眼同向凝视 额中回后份损伤 眼球震颤 小脑或脑干损伤 锥体束征 三 昏迷护理 1 保持呼吸道通畅 2 保持正确体位 3 营养 定期评估病人营养状况 肠内 肠外营养 4 并发症的预防和护理1 压疮2