心脏瓣膜病

第六节 心脏瓣膜病,熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别。了解心脏瓣膜病的并发症。掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导重点 。,学习目标和要求,（上房下室）右心房右心室左心房左心室,三尖瓣,二尖瓣,腱索和心室乳头肌相连,右心室肺动脉左心室主动脉,肺动脉瓣,主动脉瓣,概念,心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。,风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一； 二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全,教学内容,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,病理生理,正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚,左心房压肺循环淤血,右心室肥厚扩大右心室衰竭,临床表现,症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿 （二）咳嗽 （三）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； 肺梗死伴咯血 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄,望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：正常听诊：心尖部第一心音亢进 开瓣音(opening snap,OS） 心尖部舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征,体征,二尖瓣狭窄,心房颤动心力衰竭急性肺水肿栓塞肺部感染亚急性感染性心内膜炎,并发症,二尖瓣狭窄,X线检查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超声心动图: 可靠 M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度； 测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流,实验室及其他检查,二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,M型见“城垛样”改变,二尖瓣狭窄,心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图：确诊,诊断要点,治疗,一、一般治疗 抗风湿，预防风湿热复发，长期（35年）甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 呼吸困难，减少体力活动 无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 有临床症状者对症处理,二、并发症的处理 （一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 （二）急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率,（三）心房颤动 治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 控制心室率 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：电复律；不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）（四）右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等,三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣叶粘连、融合,左室收缩压 跨瓣压差,左室后负荷 左室向心性肥厚 左心衰,左室射血受阻 搏出量 动脉供血不足,病理解剖与病理生理,主动脉瓣狭窄,呼吸困难 晕厥心绞痛,症状,三联症,晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量,主动脉瓣狭窄,望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音迟脉（pulse tardus）,体征,主动脉瓣狭窄,X线检查：正常 ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变 心律失常超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差左心导管术 直接测跨瓣压差,实验室及其他检查,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤超声心动图,诊断要点,主动脉瓣狭窄,内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术,治疗要点,经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,主动脉瓣关闭不全,aortic regurgitation,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形,有效每搏容量降低,主动脉内血液在舒张期返流入左室,病理解剖与病理生理,左室离心性肥厚,左心衰,左室舒张末容量,主动脉瓣关闭不全,心悸、头部动脉搏动感劳力性呼吸困难等左心衰竭表现头晕、心绞痛,症状,主动脉瓣关闭不全,望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音 Austin-Flint杂音外周血管征。,体征,Austin Flint杂音：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。 周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,X线检查：靴形； ECG 左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；核素检查：判断左室功能；主动脉造影：半定量反流程度。,实验室及其他检查,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流,并发症,1、感染性心内膜炎 2、室性心律失常 3、心力衰竭,主动脉瓣关闭不全,主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征超声心动图,诊断要点,主动脉瓣关闭不全,内科治疗：参照“主动脉瓣狭窄”外科治疗：人工瓣膜置换术,治疗要点,预后,急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化,四种瓣膜病特征对比,四种瓣膜病特征对比,体温过高（hyperthermia） 与风湿活动或合并感染有关。护理措施：1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3）病情观察：如体温的观察4）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林,常用护理诊断/问题、措施及依据,潜在并发症：心力衰竭。护理措施：1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。,常用护理诊断/问题、措施及依据,潜在并发症：栓塞。护理措施：1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。,常用护理诊断/问题、措施及依据,1有感染的危险（infecti