2019年抗菌药物规范使用管理制度

抗菌药物规范使用管理制度抗菌药物规范使用管理制度 一 基本原则一 基本原则 1 个体化用药 严格掌握抗菌药物的适应症 毒副反 应和给药剂量 用法 制定个体化的给药方案 感染性疾 病应根据药敏结合临床分析选择药物 避免滥用 抗菌药 物的选择结合临床诊断 感染部位 尽量选用有效 价廉 毒性小的药物 能用窄谱抗菌药物控制的感染 尽量不用 广谱 以减少耐药菌株和二重感染的发生 2 有样必采 在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集 标本 做病原学及药敏试验 力求做到 有样必采 并根 据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案 3 分线管理 根据抗菌药物的抗菌谱 疗效和不良反 应分为一 二 三线 并实施分线分级管理 4 审批制度 使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须 有微生物药敏试验结果为依据 无药敏试验的必须有科主 任及医务科审批 5 记录用药 所有使用 更换抗菌药物必须有病程记 录 记录内容包括所用药物的通用名称 用药剂量 给药 途径和次数 疗程等 必须有合理的病情分析 6 疗程用药 抗菌药物使用的疗程 一般感染的不超 过 5 天 超过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上 2 具体分析记录 7 换药有理 抗菌药物的更换 一般感染患者用药 72 小时 重症感染 48 小时 后 可根据临床反应或临床微生 物学检查结果 决定是否更换所用抗菌药物 8 联合有据 抗菌药物的联合使用适应症 对单一抗 菌药物不能控制的严重 混合或难治性感染 以及既需要 长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副 作用的产生 可采用联合用药 9 拒绝滥用 非感染性疾病和病毒性感染疾病 原则 上不使用抗菌药物 10 预防用药 严格执行卫生部 抗菌药物临床应用指 导原则 有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案 不得 无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段 预防性使 用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非 手术病人 11 越级用药 以下紧急或危重情况 可越级使用抗菌 药物 1 感染病情严重者 包括 败血症 脓毒血症 Sepsis 等血行感染 或有休克 呼吸衰竭 DIC 等合并 症 中枢神经系统感染 脏器穿孔引起的急性腹膜炎 急性盆腔炎等 感染性心内膜炎 化脓性心包炎等 严重的肺炎 骨关节感染 肝胆系统感染 蜂窝组织炎等 重度烧伤 严重复合伤 多发伤及合并重症感染者 3 有混合感染可能的患者 2 免疫功能低下患者发生感染 包括 接受免免疫抑制治疗 接受抗肿瘤化学疗法 接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者 血 WBC 1 109 L 或中性粒细胞 0 5 109 L 脾切除后 不明原因的发热者 艾滋病 先天性免疫功能缺陷者 3 致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 12 门诊用药 门诊处方抗菌药物以单用为主 原则上 不超过三天 最多不超过 5 天 抗结核药物除外 门诊使 用抗菌药物以一线药物为主 严格控制二线及以上抗菌药 物的使用和联合用药 13 避免耐药 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物 二 抗菌药物分线使用管理二 抗菌药物分线使用管理 1 一线抗菌药物的使用 可依病情的需要 由临床执 业医师根据药敏试验结果或临床经验选择使用 2 二线抗菌药物由所在病区的科主任或具由高级职称 医师的审批 在病程录中签名 后方可使用 3 三线抗菌药物及二联抗菌药物必须由医务科审批后 方可使用 病情严重紧急使用时 必须在使用后 24 小时内 审批 4 持续全院医师应严格遵守一 二 三线抗生素的使 用权限审批备案制 住院医师处方权限为一线药 主治 4 医师处方权限为一 二线药物 科主任和副主任医师及主 任医师处方权限为一 二 三线药物 住院医师 主治 医师在值班或急诊时遇到严重感染的情况 可用二 三线 抗生素 应补报科主任批准 并报医务科备案 三线用 药 联合用药 2 种及以上抗感染药物要有药敏监测报告 且须经科主任批准并报医务科备案 5 下列情况可直接使用二线药物进行治疗 但若培养 及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物 1 感染病情严重者如 败血症 脓毒血症等血行感 染 或有休克 呼吸衰竭 DIC 等合并症 中枢神经系统 感染 脏器穿孔引起的急性腹膜炎 急性盆腔炎等 感染性心内膜炎 化脓性心包炎等 严重的肺炎 骨关 节感染 肝胆系统感染 蜂窝组织炎 重度烧伤 严重 复合伤 多发伤及合并重症感染者 混合感染的患者 2 免疫功能低下患者发生感染时 包括 接受免疫 抑制剂治疗 接受抗肿瘤化学疗法 接受大剂量肾上 腺皮质激素治疗者 血 WBC 1 l09 L 或中性粒细胞 0 5 109 L 脾切除后不明原因的发热者 艾滋病 先天性免疫功能缺陷者 3 病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染 6 下列情况可直接使用三线药物进行治疗 但若药敏 证实低线药物有效时应改为低线药物 5 感染病情特别严重者 包括 败血症 脓毒血症 等血行感染 或有休克 呼吸衰竭 DIC 等合并症 中枢 神经感染 经心肺复苏术救回的病人 使用人工呼吸 器 接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人 且血 WBC 1 l09 L 或中性粒细胞 0 5 109 L 病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染 三 围手术期预防性抗菌药物使用规范三 围手术期预防性抗菌药物使用规范 1 类切口围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超 过 24 48 小时 无植入物最多不超过 3 天 有植入物最多 不超过 5 天 术后超过期限仍需使用的 必须有明确的感 染证据并在病程录上具体分析记录 2 类切口围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不 超过 48 小时 延长用药的必须要有明确的病程分析记录 超过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析 记录 3 类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长 超过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析 记录 四 重症医学科抗菌药物使用规范四 重症医学科抗菌药物使用规范 6 1 严格掌握适应证 凡属可用可不用的尽量不用 使用 抗生素必须要有明确的指证 而且除考虑抗生素的抗菌作 用的针对性外 还必须掌握药物的不良反应和体内过程与 疗效的关系 2 抗生素的使用要严格分级管理制度 根据医院公布 的医生使用抗生素权限 不同级别的医师决定不同级别的 抗生素的使用 杜绝越级使用抗生素 特殊抗生素的使用 必须要有科主任或拥有权限的专科医师经过讨论后方可进 行使用 并在病程记录中进行记载 3 应尽量根病原学结果 如各种培养 涂片 选用敏 感抗生素 同时在使用抗生素过程中 多进行病原学培养 4 抗生素的使用要建立合理的评价制度 每三天应根 据体温 血常规 病人体征等对所使用抗生素的效果进行 评价 及时调整或终止抗生素的使用 5 重症医学科为全院危重病人的抢救中心但同时也承 担部分麻醉复苏的任务 手术病人多 故应严格控制预防 使用抗生素的治疗范围 针对预防使用抗生素的病人 根 据病情如无必要及时停止预防性抗生素的使用 五 科室及职能部门相应职责五 科室及职能部门相应职责 1 医院药事委员会 全面负责抗感染药物管理 制定 7 抗生素招标计划 品种 档次 每季度初例会一次 听取 药剂科 医务科 感染科 门诊办上季度日常管理工作汇 报 经常检查和监督工作 分析情况掌握动态 调控抗生 素的使用率 2 医务科 负责检查 督促 指导医护人员严格执行 抗感染药物应用原则和细则 每月检查或抽查住院病人使 用抗生素情况 掌握一 二 三线药品使用情况 3 药剂科 具体负责抗感染药物应用管理 采购供应 每月抗生素用量排名 加强对临床用指导 主动为临床用 药服务 逐步参加用药查房 负责全院门诊抗生素用药调 查 组织进行处方点评 4 院感科 每季度对病区抗生素使用和病原学检查情 况和院内感染进行调查 将调查结果向院感委员会 抗生 素合理使用管理委员会 5 护理部 指导 督促护理人员学习和掌握抗生素临 床应用的基本知识及新理论 新方法 6 门诊办 每月抽查门诊病人使用抗生素情况 以及 一 二 三线药品使用变化 7 临床各病区 急诊科等科室成立药事管理小组 科 主任指定专人具体登统计每月出院病人抗生素使用 病原 学检测 病种类型 I 联抗生素等指标 并协助医务科 院感办等职能科室进行抗生素调查 药敏调查 联合用药 8 情况的汇总 药效调查 院内感染现状调查等 8 全院医师必须严格掌握抗感染药物应用的适应症 禁忌症 做到针对患者病情能用一线药的不用二线药 能 用窄谱药的不用广谱药 能够单用的不联合用药 即要注 重疗效又要注重价格 降低病人药费支出 9 临床各病区的主任和医师应把抗生素使用作为三级 查房的必备内容 上级医师在查房中应指导 检查 督促 下级医师合理使用抗生素 下级医师应主动请示上级医师 待同意后下医嘱 如不遵守上级医师医嘱 轻者批评扣奖 重者待岗 10 病区管床医师在治疗感染性疾病过程中 如因病情 变化 需调整抗生素必须先做药敏 同时向上级医师和科 主任汇报 必要时请求会诊 绝不允许下级医师不经请示 自作主张 自行其是更改医嘱 一经查实 给予严肃处理 11 对重症感染病人 采集标本送外院进行血药浓度监 测 12 每年组织科主任和主治以上医师参加省 市抗生素 使用高级班 举办抗生素合理规范应用培训班 并邀请专 家讲课以更新理论和知识 13 检验科 具体负责全院微生物学监测 开展病原体 的培养 分离鉴定 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 9 定期总结 分析 向院感委员会反馈 并向全院公布 其 中 对于主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物 应及 时将预警信息通报本机构医务人员 对于主要目标细菌 耐药率超过 40 的抗菌药物 应慎重经验用药 对于主要 目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果 选用