老腹股沟疝

,黄泳霖2014-11-08,anesthesia management in inguinal hernia surgery,老年腹股沟疝麻醉,2,病案介绍（ Medical Records introduced ）,展海英 84岁 女患 右侧腹股沟区包块10+年现病史 十年前，无明显诱因发现右侧腹股沟包块，约“鹌鹑蛋”大小，伴疼痛及坠胀感，平躺后包块可还纳腹腔。 既往史 40年前左侧腹股沟疝，行手术治疗，具体不详。5-6年在贵阳市七冶医院诊断高冠心病，口服“复方丹参滴丸”治疗。今年五月于我院复查无特殊。,3,体格检查（ Physical examination ）,T 36.5、P 61bpm、 BP128/73mmHg、W 55Kg、H 158cm。神清，查体合作。开口度3指，Mallampati分级II级，颈部活动不受限。右侧腹股沟区可触及一4cm3cm3cm包块，能还纳.诊断 右侧腹股沟可复性疝,4,实验室检查,血生化：TP59g/L、ALB38g/L,5,影像学检查,X-ray 双肺支气管炎样改变、 主动脉硬化、肺气肿征象、双侧胸膜增厚粘连、胸腰椎退行性改变。,6,病人基本情况总结,外一科病房， 展海英，84岁，女。因“右侧腹股沟可复性疝”拟行“右侧腹股沟疝疝囊无张力修补术”。既往史：40年前左侧腹股沟疝，行手术治疗。5-6年在贵阳市七冶医院诊断高冠心病，口服“复方丹参滴丸”治疗。ASA分级-II级,7,腹股沟疝,腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia） 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊腹股沟直疝（direct inguinal hernia） 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊,8,治疗,非手术治疗 1岁以下婴幼儿、年龄体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 手术治疗 1、传统疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 2、无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）：利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。 3、经腹腔镜疝修补术,麻醉前准备,药物准备：利多卡因、罗哌卡因、血管活性药物等。器械及器材准备：麻醉机、监护仪、呼吸回路。气管导管、喉镜、喉镜片、口咽通气道等（防止全脊麻和局麻药中毒的发生）。,10,麻醉方案,手术方案 无张力疝修补术麻醉方案 椎管内麻醉（首选）-连续硬膜外麻醉 全身麻醉（备选）麻醉药物选择 试验量：1%利多卡因3ml 麻醉量：0.6%罗哌卡因4ml+4ml 维持量：60-90min后试验量+麻醉量总和的1/3,椎管内麻醉禁忌症,1、中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化症、脑膜炎；2、脊柱畸形及外伤；3、脊柱结核及肿瘤；4、休克、败血症；5、靠近穿刺部位皮肤感染；6、凝血功能障碍；7、高颅压。冠心病慎用腰麻。,局麻药中毒的临床表现及处理,中毒临床表现：（一）、中枢神经兴奋型：1、轻度中毒：有头晕目眩、多语、寒战，面色红润，血压升高，脉搏加快。如此类药物误入血管后，有耳鸣、头痛、出汗等症状。2、中度中毒：病人烦躁不安，恶心呕吐、四肢、眼球及颜面部有不自主的肌肉抽动或震颤，轻度发绀，血压升高，脉搏变慢。,3、重度中毒：病人肌肉抽搐呈全身强直，阵挛性惊厥，频发发作者有明显发绀及呼吸困难。（二）中枢性抑制：表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速逐至心率缓慢，心音低弱。呼吸浅慢至完全停止。（三）虚脱性：由于心肌收缩力下降，心率缓慢，心排血量减少，出现面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉细速，血压下降等休克症候群。神志昏迷或抽搐。,局麻药中毒的处理,1、停止用药，保持患者呼吸道通畅，面罩给氧，轻度毒性反应多为一过性，吸氧观察即可，一般无特殊处理。2、出现烦躁，惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作者可静脉注射硫喷妥钠，或地西泮、咪唑安定。同时面罩加压给氧辅助呼吸。惊厥严重并未能得到控制者，可辅助用短效肌肉松弛药，并行气管插管，建立人工通气。,3、发现血压有下降趋势，应立即静脉注射升压药。4、静脉输液，对血管扩张或血容量不足者，更应重视输入平衡液或代血浆以扩容。5、注意生命征监测，维持血流动力学和血氧指标稳定。,全脊麻,硬膜外穿刺时穿刺针误入误入蛛网膜下间隙，注射大量的局麻药进入蛛网膜下隙而导致的全脊髓麻醉。病人可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降、甚至意识丧失。处理：立即进行人工呼吸，加快输液并静注血管活性药物维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。,17,穿刺技术,体位 右侧卧位穿刺部位和消毒范围 选用L1-2棘突间隙； 穿刺前用3%-5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤，以穿刺点为中心，半径15cm以上穿刺方法 直入穿刺法、侧入穿刺法穿刺成功标志 阻力突然消失、负压出现以及无脑脊液流出等现象。,18,麻醉管理,平面的调节 通过针刺皮肤行测痛的方法控制于T6影响平面的因素 身高 年龄 动脉硬化 妊娠 体位 导管的位置和方向 局麻药的容量和浓度 注药速度,19,术中管理,血压下降和心率减慢 由于交感神经节前纤维阻滞，小动脉扩张，周围阻力下降；血液淤积，回心血量减少，心排血量下降 处理：补充血容量；麻黄碱30mg im 迷走神经相对亢进 心率减慢：Atropine 0.25-0.5mg iv呼吸抑制 因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制。处理：迅速