第十七课-急性肾衰竭-ARF.ppt

急性肾衰竭AcuteRenalFailure ARF 北京大学第一医院肾内科师素芳 临床综合征 急性肾衰竭 ARF 概述 introductiontoARF 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple 急肾衰发生率上升 ARF占住院病人总数的百分比 1979 2002 美国全国医院出院调查 常见病 各科均可见到 内 外 妇产科 儿科等 在ICU患者中占5 30 造血干细胞移植 心肝移植术后 艾滋病患者 严重创伤中国ARF重要原因仍为药物 感染 脱水及肾小球疾病 住院死亡患者中ARF比例 急肾衰比例1 5 1979 15 7 2002 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple 急性肾衰竭定义超出30种 没有共识 判定指标 血清肌酐 Scr Scr上升百分比or绝对值具体数值界定Scr变化的时间界定是否伴有其他界定标准 如少尿 水肿 Acuterenalinjury AKI 48小时内肾功能快速下降或肌酐上升至少0 3mg dL 从基础值 50 或每小时尿量小于0 5mL Kg持续至少6hr排除梗阻性肾病或者脱水状态 CriticalCare2007 11 R31 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple 病因分类 ClassificationofARF 肾前性 Prerenalazotemia 肾脏低灌注肾实质性 IntrinsicARF 肾脏本身疾病肾后性 PostrenalARF 尿路梗阻 Pre renal Postrenal Intrinsicrenal 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple ARFvs CRF RenalFailure ARF CRF 病史无慢性肾病史有慢性肾病史常无资料B超肾脏增大肾脏缩小 指甲肌酐正常增高 90 85 血色素少见贫血常见贫血参考 Renalfailure ARF Prerenal Intrinsic posternal ARF的鉴别诊断 血容量绝对 相对不足 肾血管因素浓缩尿BUN Scr 20 1补液或利尿试验 双侧尿路梗阻 前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实 Glomerular Tubular Intersitial Vascular RenalFailure ARF Intrinsic ConditionsassociatedwithGN HypoperfutionNephrotoxinsSepsis AnalgesicaSomeherb RenalvessleocclusionCholesterolAtheroemboli Differentialdiagnosis Pre renal CRF Postrenal Tubular Acutetubularnecrosis ATN Acutetubularnecrosis ATN 概述 introductiontoARF 流行病学状况 EpidemiologyofARF 定义和分层 DefinitionandstagingofARF 病因分类 ClassificationofARF 诊断思路及方法 Differentialdiagnosis 预防与治疗原则 Treatmentprinciple 预防与治疗原则 高危人群中ARF的一级预防 出现ARF后的早期发现及支持治疗 病因治疗 药物引起的ARF 有效血容量不足引起的ATN 老年人的良性前列腺肥大 关注尿量变化及时检测Scr 各专业医生的重视 透析治疗 肾前 肾性 肾后性 急性肾衰竭 ARF 概述 introductiontoARF 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis Etiology 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis PathogenesisofARF 1 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis 肾小球 无明显病变 肾小管 变性 坏死 脱落 再生 管型 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis 临床表现 典型表现少尿期 oliguricphase 多尿期 polyuricphase 恢复期 recoveryphase 特殊ATN oliguricphase 少尿期一般持续5 7天部分病人可持续3 4周 老年病人可能更长少尿期长的病人肾损害重 尿量减少少尿 oliguria 400ml d无尿 anuria 100ml d进行性氮质血症Scr Urea Ccr 水负荷过重 低钠血症 原因稀释性低钠失钠性低钠表现脑水肿肺水肿 高钾血症 原因肾脏排钾减少含钾药物 高钾食物库血 细胞内外再分布表现恶心 呕吐四肢麻木烦躁 嗜睡 少尿期主要死因 代谢性酸中毒 原因排出减少产生增加表现恶心 呕吐疲乏 嗜睡 粗大呼吸重症昏迷 合并症 消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统 感染是ATN最常见的并发症 30 70 是ATN主要死亡原因之一常见呼吸道尿路消化道手术部位 oliguricphase polyuricphase 尿量从少尿开始增加 甚至超过正常 1周后血尿素氮 肌酐开始下降 通常持续1 3周 肾功能开始恢复的标志本期常见问题 水和电解质紊乱脱水 低血钠 高血钠 低血钾 recoveryphase 尿量恢复正常肾小球滤过功能恢复 3 12月 肾小管浓缩功能恢复 3 12月或更长 少数遗留不同程度的肾功能损害 临床表现 典型表现少尿期 oliguricphase 多尿期 polyuricphase 恢复期 recoveryphase 特殊ATN 非少尿型ATN 尿量持续 500mL 天常见于肾毒性药物的应用 以氨基糖甙类和造影剂为主 并发症 病死率相对低容易延误诊断 高分解型ATN 见于组织分解代谢旺盛的情况大面积外伤烧伤或挤压伤大手术严重感染高热败血症病情重 毒素高 中毒症状严重 神经症状突出 并发症多 甚至多脏器衰竭 高分解型ATN 诊断 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis RenalFailure ARF Intrinsic ATN ATNDiagnosis PhaseATN Type Comorbidity 肾活检指征 一般无需做肾活检ARF原因不明少尿期超过2周肾功能3 6周不能恢复考虑存在其他严重肾实质疾病 鉴别指标肾前性ARFATN ATNvs prerenalazotemia 尿比重 1 0205001 3 1 1 补液试验尿量增加无效 尿钠 mEq L 40钠排泄分数 2肾衰指数1 Ucr Scr 40 20 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis AKI的治疗时机 JASN2004 15 1597 1605 4118例心胸手术后的病人 30天死亡率和48h内Scr变化值 Scr TreatmentofATN 控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗 Managementofoliguria 严密监测病情变化营养支持 途径 能量与蛋白 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱水平衡 严格计算出入量 量出为入及时发现并且处理高钾血症纠正酸中毒 注意低钙血症 预防和控制感染肾脏替代治疗 Renalreplacementtherapy 使ARF的死亡率从20世纪40年代的90 降至今日的20 30 间歇性肾替代治疗 IRRT IHD IPD连续性肾替代治疗 CRRT CVVHD F CAPD 肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿高血钾 K 6mmoL L 严重酸中毒 HCO3 21 4mmol LScr 442 mol L高分解代谢 寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式 Managementofpolyuria 电解质紊乱的防治水平衡的维持补液量vs 尿量治疗并发症 managementofrecoveryphase 随访勿用肾损伤药物 急性肾小管坏死 ATN 病因 Etiology 发病机制 Pathogenesis 病理特征 Pathology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断及鉴别诊断 Differentialdiagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis Prognosis相关因素 临床重危病长期预后1 2 2 3肾功能完全恢